Scapulafraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur av scapula.

Epidemiologi

• Relativt ovanlig frakturtyp och ofta en högenergiskada. Utgör endast 3 % av samtliga axelfrakturer³ och cirka 1 % av alla frakturer². 
  • I litteratur från USA står scapulafrakturer för 3-5 % av alla axelfrakturer och 0,4-1 % av alla frakturer.¹
• Genomsnittsåldern för patienter som ådrar sig en scapulafraktur är 35-45 år.¹
• Trafikolyckor orsakar cirka 60 % och fallolyckor cirka 20 %.²

Mekanism

Högenergitrauma: Scapulafrakturer orsakas oftast av högenergiskador. De är i många fall kombinerade med andra skador (vanligast clavikelfraktur på samma sida).³

• Biltrafikolyckor står för cirka 50 % av fallen och motorcykelolyckor står för 11-25 %.¹

Indirekt trauma: Uppstår genom axiellt våld på en utsträck hand. Kan leda till fraktur av collum scapulae och cavitas glenoidalis/intraartikulär fraktur.¹
Direkt trauma: Uppstår från ett våld eller fall (corpus scapulae-fraktur) eller genom direkt trauma till mot en annan del av axeln (acromionfraktur, coracoideus-fraktur).¹
Axelluxation: Fraktur i cavitas glenoidalis kan uppstå efter en axelluxation.¹
Avulsionsfraktur: Avulsionsfrakturer kan uppstå efter drag från muskler eller ligament.¹

Patoanatomi

• De vanligaste lokalisationerna är frakturer genom corpus och collum scapulae.³
• Drygt 90 % av frakturerna är odislocerade.³
• I vissa fall förekommer plexuspåverkan med smärta och neurologiska bortfallssymtom i arm och hand.³
• N. suprascapularis kan bli påverkad om frakturen är lokaliserad vid incisura scapulae.³

Klassifikationer

Scapulafrakturer klassificeras efter skadans anatomiska lokalisation.³ 

Euler–Rüedi-klassifikation
Typ A (1–29 %)	Fraktur i corpus scapulae, enkel eller komminut	Klicka för större bild:
Typ B (8 %)	Fraktur genom scapulas apofyser, i.e. spina-, acromion- eller processus coracoideus-fraktur
Typ C (25–40 %)	Fraktur i collum scapulae
Typ D (23–55 %)	Intraartikulär fraktur i cavitas glenoidalis. Typ D klassificeras ofta vidare i 6 subgrupper enligt Ideberg (se nedan)

Miller-klassifikation2
Typ 1	Utskotten: A: Acromion B: Acromions bas, spina scapulae C: Processus coracoideus
Typ 2	Collum scapulae: A: Collum scapulae, lateralt om acromion, spina scapulae B: Collum scapulae, genom acromion eller spina scapulae. C: Collum scapulae, transversell tvp (under spina scapulae)
Typ 3	Glenoid, intraartikulär
Typ 4	Corpus scapulae i övrigt
Vanligast är typ 4 efterföljt av typ 2 och därefter typ 3

Denna anatomiska klassifikation rapporterades av Zdravkovic och Damholt 1974.⁴

Anatomisk Klassifikation enligt Zdravkovic-Damholt1
Typ I	Frakturer av corpus scapulae.
Typ II	Apofysfrakturer som inkluderar acromion och proc. coracoideus.
Typ III	Frakturer av superolaterala vinkel som inkluderar collum scapulae och glenoidalis.

Ideberg et al. presenterade detta klassificeringssystem med fem typer 1995. Goss modifierade sedan typ-5-frakturerna och lade till en sjätte typ.^4,5

Ideberg-klassifikation (modifierad av Goss) av Intraartikulära Glenoidfrakturer1,4,5
Typ 1A	Avulsionsfraktur av främre kanten.
Typ 1B	Avulsionsfraktur av bakre kanten.
Typ 2	Horisontell fraktur genom fossa glenoidalis med dislokation av det inferiora fragmentet.
Typ 3	Snedgående fraktur genom glenoiden som löper ut superiort och ofta associerad med en AC-ledsskada.
Typ 4	Tvärgående fraktur som löper genom mediala kanten av scapula.
Typ 5	Kombination av typ 2- typ 3 och 4-mönster.
Typ 5A	Kombination av typ 2 och 4.
Typ 5B	Kombination av typ 3 och 4.
Typ 5C	Kombination av typ 2, typ 3 och typ 4.
Typ 6	Komminut glenoidfraktur.

Klassifikation av Acromionfrakturer (Kuhn et al.)1
Typ 1	Minimalt dislocerad
Typ 1A	Avulsionsfraktur
Typ 1B	Komplett fraktur
Typ 2	Dislocerad men minskar inte subacromiala utrymmet
Typ 3	Dislocerad med förträngning/minskning av subacromiala utrymmet

Ogawa et al. klassifierade 1997 proc. coracoideus-frakturer i två typer beroende på förhållandet mellan frakturen och ligamentum coracoacromiale.⁵

Klassifikation av Proc. Coracoideus-frakturer (Ogawa et al.) ​1,5
Typ 1	Frakturen ligger proximalt till lig. coracoclaviculare-fästet.	Klicka för större bild:
Typ 2	Frakturen ligger distalt till lig. coracoclaviculare-fästet.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Lokal axelsmärta, nedsatt rörlighet och smärtsamma rörelser av axeln.^1,3
• Kompartmentsyndrom över scapula är ovanligt men måste uteslutas vid smärta som är svår att smärtstilla med morfin.¹

Tecken

Inspektion: Patienten stödjer vanligen den övre extremiteten med den kontralaterala handen i en adducerad och orörlig ställning.^1,2 Lokal svullnad och hematom ses.^1-3
Palpation: Palpationsömhet över skapula och skuldra.^1-3 
Rörelse/rörelseomfång: Rörelserna är smärtsamma, särskilt abduktion av axel, vilket leder till rörelseinskränkning.^1-3
Specifika tecken:

• Comolli-tecken: Är en triangulär svullnad av bakre thorax som ligger över scapula och tyder på ett hematom som resulterar i ett ökat kompartmenttryck.¹

Annan undersökning: En fullständig undersökning är nödvändig och då med hänsyn till luftvägar/andning, cirkulation och exponering samt neurovaskulär undersökning.¹ Neurologiska bortfallssymtom kan föreligga om plexus brachialis eller n. suprascapularis är påverkade.³

Associerade Skador

Associerade skador: En scapulafraktur bör alltid höja misstanke om associerade skador som ses i upp mot 90 % av fallen.²

• Ortopediska skador:
  • Revbensfrakturer (25-50 %).²
  • Ipsilateral clavikelfraktur (15-40 %).²
  • Ryggradsskador:
    • Halsryggsskada (12-20 %).^1,2
    • Thorakalryggskada (76 %).¹
    • Ländryggskada (4 %).¹
  • Humerusfrakturer (12 %).²
  • Plexus brachialis-skada (5-10 %).²
  • Frakturer på nedre extremiteter (11 %).²
• Medicinska skador:
  • Lungkontusion (11-54 %).¹
  • Pneumothorax (11-55 %).¹
  • Skallskada (25 %).²
  • Kärlskada (11 %).²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Anamnes, status och röntgen.^1-3

Slätröntgen

Projektioner: Röntgen med specialprojektioner, d.v.s. frontal (AP), scapula Y och axillär lateral projektion.¹ Dessa kan i allmänhet påvisa de flesta glenoidalis-, collum scapulae-, corpus-, och acromion-frakturer.¹ Slätröntgen i frontal- och sidoprojektion är dock ofta tillräcklig.²

• Axillär projektion kan användas för att ytterligare avgränsa acromion- och labrum glenoidale-frakturer.¹
• Os acromiale är en rundad, icke-fuserad apofys som ses hos cirka 3 % av befolkningen. Bilaterala os acromiale ses i 60 % av fallen. En acromionfraktur ska inte förväxlas med en os acromiale.¹
• Glenoidalis-hypoplasi (eller collum scapulae-dysplasi) är en ovanlig abnormitet som kan likna en glenoidalisimpaktion och kan vara associerat med caput humeri- eller acromion-abnormiteter. Glenoidalis-hypoplasi är ett benignt bifynd.¹

45° cefalisk lutning (Stryker notch): Kan vara till hjälp för att identifiera coracoideus-frakturer.¹
Lungröntgen: Överväg lungröntgen då kombinationer med andra skador är vanliga.^1,2

Datortomografi (DT)

Används för att kartlägga intraartikulära frakturer (som involverar cavitas glenoidalis), signifikant dislocering och när tredimensionell rekonstruktion är användbar.^1-3

HANDLÄGGNING

Akut Behandling

• Handlägg enligt ATLS.²
• Ofta inläggningsfall p.g.a. svår smärta och/eller multipelt skadad patient.²
• Sätt en slynga eller axellås på akuten.²

Behandlingsöversikt

Icke-operativ behandling rekommenderas i de flesta fall. Skuldran immobiliseras då i slynga eller axellås under kort tid i smärtstillande syfte. Mobilisering påbörjas när smärtan tillåter.³ 

Acceptabla Frakturlägen (enligt Miller-klassifikationen)2
Typ 1 A-B	Dislokation < 4-6 mm.
Typ 1 C	Väsentligen odislocerad, isolerad skada.
Typ 2 A-C	Vinkelfelställning < 40° (glenopolära vinkeln). < 1 cm dislokation av glenoiden.
Typ 3	< 3 mm ledytehak. Vid isolerade glenoidskador kan större felställning accepteras om fragmentet är litet och axeln är stabil.

Icke-operativ Behandling

Indikation: De flesta scapulafrakturer är extra-artikulära och är lämpliga för icke-operativ behandling.^1-3
Metod: Slynga 1 vecka och tidig rörelseträning/omedelbar rörelseträning. Åtgärder syftar i stor grad till att återställa rotatorcuffens funktion.^1-3
Utfall: De flesta frakturer läker på 6 veckor. Icke-läkning är mycket ovanlig p.g.a den goda vaskulariseringen av scapula. Även gravt dislocerade frakturer genom corpus scapulae, i.e. Miller typ 4-frakturer, läker vid konservativ behandling.²

Icke-operativ Behandling (Allmänt) Beroende på Frakturtyp1
Corpus scapulae-fraktur	Det är sällan indicerat med operativ behandling. Immobilisering av armen intill kroppen eller enbart i slynga under 1-2 veckor. Därefter mobilisering. Instabil corpus scapulae-fraktur kan behöva behandlas med axellås/adduktionsbandage i 3 veckor.
Collum scapulae-fraktur	Kan vanligen behandlas symtomatiskt med tidig rörelseträning. Ges då axellås/adduktionsbandage under 3 veckor.
Acromionfraktur	Os acromiale och associerade rotatorcuffskador måste uteslutas. Immobilisering av armen intill kroppen eller enbart i slynga under 2-3 veckor. Därefter mobilisering.
Proc. coracoideus-fraktur	Immobilisering av armen intill kroppen eller enbart i slynga under 1-2 veckor. Därefter mobilisering.

Operativ Behandling

Målet är framför allt att genom anatomisk fixation av viktiga muskelfästen återskapa så normal muskelfunktion och rotatorcuffunktion som möjligt.^2,3

Det saknas konsensus för när dessa frakturer ska opereras.¹ Nedan listas operationsindikationerna för scapulafrakturer:

• Dislocerad glenoidfraktur med en dislokation i ledytan som överstiger 4 mm.³
• Dislocerad glenoidfraktur med en dislokation i ledytan som omfattar mer > 25 % av ledytan, med eller utan subluxation.^1-3
• Collum scapulae-frakturer med > 40° angulation (vinkfelställning) eller 10 mm medial translation.¹
• Acromionfraktur med subacromial inklämning.¹
• Proc. coracoideus-fraktur som leder till funktionell AC-ledsseparation.¹
• Komminut fraktur av spina scapulae.¹
• N. axillarispåverkan.¹
• Benig Bankart-skada opereras vid instabilitetsproblem.¹
• Flytande skuldra (floating shoulder): Innebär en dislocerad scapulafraktur (collum scapulae) med en samtidig dislocerad clavikelfraktur på samma sida.^1,3 Dessa fall opereras med reposition och plattfixation av clavikeln. Detta ingrepp reponerar samtidigt collum scapulae, och medialiseringen av skuldran försvinner därmed.³
• Corpus scapulae-frakturer med upphakning mot thoraxväggen.¹

Operativ Behandling enligt Miller-klassifikation2
Miller typ 1 A-B	Vid stor dislokation som leder till impingement.
Miller typ 1 C	Isolerad proc. coracoideus-fraktur ska i regel inte opereras. Vid AC-ledsluxation (framför allt grad 3) eller clavikelfraktur kombinerat med dislocerad proc. coracoideus-fraktur, i stället för sedvanlig ruptur av de coracoacromiala ligamenten, kan kirurgi övervägas liksom vid skadekombination med acromion-fraktur.
Miller typ 2	Vid grav felställning eller måttlig dislokation (> 1 cm eller >40°) i kombination med clavikelfraktur kan kirurgi övervägas. Oftast räcker det att fixera clavikeln för att stabilitet ska erhållas.
Miller typ 3	Om mer än 1/3 av ledytan anteriort och 25 % posteriort är engagerad rekommenderas kirurgi, liksom vid skador förenade med axelledsinstabilitet. Frakturer genom glenoiden med främre fragment fixeras lämpligen via deltopectoral incision eller artroskopiskt.
Miller typ 4	Kirurgi i princip endast vid neurologisk påverkan. Vid samtidig clavikelfraktur kan dock operation övervägas om dislokationen är stor.

Operativ Behandling (Allmänt) Beroende på Frakturtyp1
Corpus scapulae-fraktur	Kan vara indicerad vid neurovaskulär komplikation. Kan då behövas exploreras.
Collum scapulae-fraktur	Kan vara indicerat vid en associerad dislocerad clavikelfraktur, då ett instabilt fragment kan uppstå, och inkluderar glenoiden, acromion och laterala clavikeln. Osteosyntes av clavikelfrakturen ger vanligen adekvat stabilitet för glenoidfrakturen.
Acromionfraktur	Dislocerad acromionfraktur kan behandlas med dorsal tension band-teknik om dislokationen leder till subacromial inklämning.
Proc. coracoideus-fraktur	Komplett AC-ledsluxation, grad 3, associerad med en signifikant dislocerad proc. coracoideus-fraktur är en indikation för öppen reponering och osteosyntes av båda skadorna.
Glenoidfraktur (enligt Ideberg)
Typ 1: Frakturer med > 25 % av fossa glenoidalis som leder till instabilitet är lämpliga för öppen reposition och osteosyntes med skruvfixation, via ett främre eller bakre snitt. Typ 2: Inferior subluxation av caput humeri, speciellt vid associerade > 5 mm ledytehak (step-off/trappsteg), är lämpliga för öppen reposition. Görs via ett främre snitt. Typ 3: Reponering är vanligen svår och kan kräva superior exponering för superior till inferior skruvsättning, partiell clavikelborttagning eller distal clavikelresektion. Typ 4: Öppen reposition bör övervägas för dislocerade frakturer, speciellt dessa där det övre fragmentet av glenoiden är dislocerat lateralt. Typ 5: Operativ behandling leder inte nödvändigtvis till förbättrade funktionella resultat jämfört med icke-operativ behandling med tidig rörelseträning men bör övervägas för ledytehak > än 5 mm.

Initialt slynga med omedelbar rörelseträning. Träning av rotatorcuffen påbörjas efter några veckor.²

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Associerade skador: Dessa står för de mest allvarliga komplikationerna som uppkommer p.g.a. högenergitrauma. Ökad dödlighet är associerat med samtidig costa-1-fraktur.¹
Thorakoscapulära knäppningar: Felläkning är vanligen en vältolererad komplikation men prominent benpåbyggnad kan orsaka smärtsamma thorakoscapulära knäppningar (crepitus).^1,3 Kirurgisk excision medför då besvärsfrihet.³
Icke-läkning (pseudoartros): Detta tillstånd är sällsyng men utvecklas ibland vid frakturer genom spina scapulae och acromion, som behandlats icke-operativt. Vid symtom kan dessa bli aktuella för sekundär stabilisering (öppen reponering och osteosyntes).^1,3

• Icke-läkning är mycket ovanligt p.g.a. den goda vaskulariseringen av scapula.²

N. suprascapularis-skada: Kan uppstå vid frakturer på corpus scapulae, collum scapulae eller proc. coracoideus som involverar incisura scapulae.¹
Andra besvär: Rotatorcuffdysfunktion med abduktionsinskränkning samt inklämningssymtom ses ofta efter en scapulafraktur.²

Prognos

• De flesta okomplicerade frakturer läker ungefär på 6 veckor.²
• Corpus och collum scapulae-frakturer läker i regel utan problem. En viss felställning ger i regel inte upphov till kvarstående besvär.³
• Kvarstående långdragen/kronisk neurogen smärta uppstå vid skada på n. suprascapularis eller plexus brachialis.³
• Glenoidfrakturer, vanligen genom främre nedre delen av glenoiden, kan ge betydande problem om ledytan läker med inkongruens. Ledinkongruens efter dessa frakturer kan leda till instabilitetskänsla i skuldran, funktionsbortfall och posttraumatisk artros.³
• Dislocerade frakturer genom processus coracoideus och acromion, som är kombinerade med ligamentär instabiltet kan medföra kvarstående smärta och funktionsnedsättning.³