Dissociation, Scapulothorakal

BAKGRUND

Definition

Traumatisk separation av scapula från den bakre thorax (total avlossning i den thorakoscapulära leden). Är egentligen en subkutan amputation (av den främre fjärdedelen)

Epidemiologi

• Sällsynt men livshotande skada med stor risk för neurovaskulära komplikationer
• Incidensen ökar

Skademekanism

Våldsam traktion och rotationskraft, vanligtvis p.g.a. trafikolycka

Patoanatomi

• Total avlossning i den thorakoscapulära leden, oftast med lateral dislokation av scapula och intakt hud
• Kan betecknas som en subkutan amputation i kombination med total plexus brachialisskada
• Skadan finns i två huvudsakliga varianter:
  • Intrathorakal dislokation: Moderat till relativt kraftigt våld. Nedre scapulakanten ligger inkilad mellan två revben
  • Lateral dislokation: Mycket kraftigt våld. Att betrakta som partiell subkutan överextremitetsamputation

Klassifikation

Damschen-Zelle-klassifikation: Delar in skadan i 4 huvudtyper

Damschen-Zelle-klassifikation
Typ 1	Endast muskuloskeletal skada
Typ 2A	Muskuloskeletal skada med vaskulär påverkan
Typ 2B	Muskuloskeletal skada kombinerat med inkomplett neurologisk skada i övre extremiteten
Typ 3	Muskuloskeletal skada kombinerat med inkomplett neurologisk skada i övre extremiteten, samt kärlskada
Typ 4	Muskuloskeletal skada kombinerat med komplett plexus brachialisavulsion

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Svår lokal och radierande smärta, rörelseinskränkning

Tecken

Inspektion: Massiv svullnad av axelregionen, ofta orsakat av lokalt hematom
Neurovaskulär undersökning:

• Vaskulär skada: Avsaknad av puls kan ibland noteras. Kontroll av distalstatus med blodtrycksjämförelse av den friska armen är ett måste
  
  • A. axillaris- eller a. subclavia-skada ses i 88 %
• Neurologisk skada: Vanlig. Totalt eller partiellt neurologiskt bortfall. Försök i akutskedet dokumentera sensorik och motorik i skuldrans, över- och underarmens och handens muskler avseende plexuspåverkan. Det ipsilaterala ögat undersöks för eventuellt Horner-syndrom (mios, ptos, anhydros) som indikerar preganglionär T1-skada
  
  • Komplett plexus brachialis-skada ses i 80 %
  • Partiell plexopati ses i 15 %

Associerade skador:

• Vid tillståndet ses ofta, i frekvensmässigt i nämnd ordning, clavikelfraktur, AC-ledsluxation eller SC-ledsluxation
• Andra skador kan vara kärlskador (subclavia/axillaris), plexus brachialisskador (varierande omfattning) och muskelruptur/avulsion (deltoideus, pectoralis minor, rhomboideus, levator scapulae, trapezius eller latissimus dorsi)

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Fynd: Lateral dislokation av scapula på en icke-roterad thoraxröntgen. Ses ibland även på en lungröntgen.

• Jämför med den friska sidan. Det är av vikt är att båda armarna vid jämförelsen hålls på samma sätt
• För scapula-index mäts, på en välcentrerad bild, avståndet från thorakala spinalutskotten till mediala scapulakanten. Avståndet på den skadade sidan divideras med avståndet på den friska. Normalt är index 1,07 +/- 0,04. Vid skadan har index på 1,29 +/- 0,19 rapporterats i patientserier, men index kan vara uppemot 1,5

Datortomografi (DT)

• DT-thorax säkerställer diagnosen och ska alltid göras vid dessa skador
• DT-angiografi är indicerad när scapula ses säkert lateralt förskjutet vid lungröntgen eller DT-thorax
• DT-myelografi av halsryggen kan vara indicerat

Magnetresonanstomofragi (MRT)

MRT av halsryggen kan vara indicerat

Neurofysiologi

EMG/ENeG kan efter 2-3 veckor eventuellt vara av värde för kontroll av plexusskadans omfattning

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Inläggningsfall

Akut Handläggning

Allmänt:

• Följ ATLS
• Angiografi med kärloperation och exploration av plexus brachialis vid behov
• Stabilisering av associerat ben vid behov (e.g. ex-fix)

Intrathorakal dislokation: Akut reposition med abduktion av armen samtidig med direkt manipulation av scapula. Anlägg förband fixerande armen mot kroppen
Lateral dislokation: Förenad med hög dödlighet. lnitialt omhändertagande enligt ATLS

• Förbered för omedelbar kärlkirurgi efter angiografi då stor extravasation kan kräva akut shuntning, eventuellt via hög thorakotomi eller stemotomi. Kärlskada/trombos med pulslös arm utan extravasation behöver i allmänhet inte åtgärdas i akutskedet beroende på att den kraftiga kollateralcirkulationen runt axelleden är tillräcklig för att försörja armen. Patienten bör i dessa fall dock kontrolleras regelbundet avseende Hb och distalstatus
• Preliminär fixation av axeln är oftast inte nödvändig med mer än yttre stöd

Definitiv Behandling

Operativ behandling: Se tabell nedan
Postoperativ behandling: Immobilisering i 3-6 veckor beroende på kirurgisk åtgärd

Handläggning beroende på Damschen-Zelle-typ
Typ 1	Fixation av den anteriora skadan (klavikelfraktur/AC-lux/SC-lux) samt för de främre ligamentära skadorna i lugnt skede
Typ 2A	Det är oklart om en hemodynamiskt stabil patient med en välperfunderad arm trots konstaterad kärlskada ska genomgå kärlkirurgi. För övriga rekommenderas kärlkirurgisk intervention inom 4-6 timmar. Fixationen av axelskadan kan ske i lugnt skede enligt ovan
Typ 2B	Generellt prioriteras amibågsflexion och axelstabilitet vid rekonstruktion av plexus brachialis. Ett möjligt alternativ är artrodes i axelleden för stabilitet kombinerat med rekonstruktion av plexus brachialis med inriktning på mer distal funktion. Axelskadan behandlas annars såsom vid typ 1-skador
Typ 3	Handläggs som typ 2A- och 2B-skador. Idealiskt rekonstrueras både plexus brachialis och kärl i samma seans, vilket enligt damage control-behandling dock kräver en stabil, välkontrollerad patient vilket förefaller något paradoxalt. Alternativt kan möjligen en tillfällig kärlshunt läggas in som temporär åtgärd, följt av kärl- och nervrekonstruktion i något mer lugnt skede
Typ 4	Skada med ytterst dålig långtidsprognos. Överväg tidig primär amputation ovan armbåge, följt av rehabilitering med snabbt insatt protesträning

Senare handläggning:

• Neurologisk:
  • Efter 3 veckor: EMG
  • Efter 6 veckor: Cervikal myelografi eller MRT (kan påvisa “empty sleeve sign”)
• Ben:
  • Axelartrodes och/eller amputation (över armbågen) kan vara nödvändiga vid flail limb
  • Om initial exploration av plexus brachialis visar allvarlig skada bör primär amputation över armbågen övervägas 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

• Flail limb i 52 %
• Tidig amputation i 21 %
• Död i 10 %

Prognos

• Generellt sett dålig prognos
• Partiella plexusskador har god prognos och funktionen av armen återfås ofta
• Nervrotsavulsionser och totalt neurologiskt bortfall har dålig prognos
• Om cervikala myelografin visar 3 eller mer pseudomeningocelen är prognosen dålig