Skottskada

BAKGRUND

Epidemiologi

• De flesta skottskador i civil miljö är isolerade skador av lågenergityp med undantag för skottskador från gevär, typ jaktolyckor,som räknas till högenergivåld.⁴
• Dödsfall till följd av skottskador beror vanligen på suicid i Sverige.

Ballistik

Indelning av vapen och ammunition: Beroende på projektilens hastighet när den lämnar pipan (utgångshastighet).

• Låg hastighet (< 800 m/s): Inkluderar alla handpistoler och hagelgevär.
• Hög hastighet (> 800 m/s): Inkluderar alla militära vapen och de flesta jaktgevär.

Sårpotentialen från ett hagelgevär: Är beroende av:

• Skottmönstret.
• Belastning (storlek på den enskilda pelleten).
• Avstånd från målet.

Energi

• Skadeverkningarna vid skottskador står i direkt proportion till den energi som tas upp av vävnaderna vid träffögonblicket.⁴
• Totala energin som överförs till målet är dock viktigare än utgångshastigheten.
• Kinetiska energin (K_E) för varje rörligt föremål är direkt proportionellt till dess massa (m) och hastigheten i kvadrat (v²) och definieras av ekvationen (). Detta betyder att en lättare kula som går fortare kan ge högre energi och därmed en mer omfattande skada.
• Den totala energin som överförs av projektilen (kulan) till ett mål beror på:⁴
  • Projektilens energi på anslaget/impaktionen (anslagsenergi).
  • Projektilens energi när den lämnar vävnaden (utgångsenergi).
  • Projektilens beteende medan den går igenom målet: deformation, fragmentering och dess tumlande.
  • Stabiliteten i projektilens kurs och vinkeln i vilken projektilen träffar kroppen samt om projektilen tumlar.
  • Vapnets kaliber och projektilens konstruktion avgör projektilens skottvidd, precision och penetreringsförmåga.
  • Kulans väg i kroppen (penetrerande eller perforerande).
  • Vävnadernas struktur och anatomiska förhållanden.
  • Mekanismen för vävnadsskadan (sträckning, avslitning eller krosskada).

Skademekanism

Allmänt:

• Vävnadsskada kan uppstå via två mekanismer:
  • Direkt mekanisk påverkan med sönderslitning av vävnad.
  • Indirekt verkan p.g.a. tryckvågor.
• Eftersom projektilens skadepotential är proportionell mot den kinetiska energi som projektilen överfört till målet, kan man uppskatta omfattningen utifrån ingångshålets utseende och storlek, förbehållet att omfattningen blir större vid deformerade och fragmenterade projektiler. Den indirekta verkan innebär att vävnaden skadas genom översträckning.
• Skadepotentialen hos en kula beror på projektilparametrarna, inklusive kaliber, massa, hastighet, avstånd, komposition och design, såväl som målet vävnad.
• Graden av skada som genereras av projektilen är i allmänhet beroende av den vävnadens specifika gravitet – högre gravitation ger större vävnadsskada.
• En projektil får en hög kinetisk energi p.g.a. sin relativt höga hastighet. Effektområdet är relativt litet, vilket resulterar i en liten inträdesarea med ett tillfälligt vakuum skapat av tryckvågen av mjukvävnaden. Detta kan dra in intilliggande material, såsom kläder och hud, in i såret.
• Det bildas en cirkulär öppning när en projektil träffar huden i rät vinkel, som p.g.a.  hudens elasticitet är något mindre än projektilens kaliber. När projektilen tränger igenom huden uppstår tryckvågor, som går igenom vävnaderna i form av en kon med spetsen vid ingångs­öppningen.
  • Perforerande högenergiprojektiler kan därför ge upphov till stora slitskador vid utgångsöppningen. Sönderslagna skelettdelar kan bilda sekundärprojektiler, som ger upphov till fler utgångsöppningar.
  • Lågenergiprojektiler lämnar utgångshål som är rundade, lätt oregelbundna i kanterna och något större än ingångshå­let. Om projektilen har träffat ben eller på andra sätt destabiliserats, ser man stora stjärnformade öppningar som liknar de från högenergivapen.

Permanent kavitetet (skottkanal): Projektilens direkta passage genom vävnaden och därmed sönderslitningen av vävnad som kulan passerar. Detta är den mätbara vävnadsskadan. Den permanenta kaviteten är liten och fylls av blodkoagler, mjukdels-­ och benbitar samt främmande kroppar. Väggarna är täckta av nekrotisk vävnad.⁴
Temporär kavitet (kavitationskonen): Uppstår p.g.a. tryckverkan perifert om den penetrerande projektilen, där vävnaden sträcks mer än dess elasticitet kan kompensera för och således en sträcktypskada från dissipationen av överförd kinetisk energi (d.v.s. tryckvågen). Kaviteten är stor (kan vara 30 gånger så stor som projektilstorleken), bestå i 5-10 millisekunder och leda till vävnadskontusion. Dess storlek skiljer ut högenergiskada från lågenergiskada. Experimentella studier visar att indirekta frakturer uppstår som en effekt av den temporära kaviteten och inte p.g.a. tryckvågen i vävnaderna.
Gaser och vätska: Gaser är komprimerbara (elastiska) medan vätskor/skelett inte är det. Därför kan penetrerande thoraxskador/lungparenkym ta mindre skada än vätskefyllda organ och skelett, då de leder till destruktion endast längs den direkta impaktionssbanan p.g.a. de luftfyllda strukturerna (då gas är komprimerbart). Liknande skador på vätskefyllda strukturer (t.ex. lever, muskel) leder till avsevärd förskjutning av den inkomprimerbara vätskan med tryckvågsdissipationen, vilket resulterar i signifikanta momentana kaviteter. Detta kan leda till destruktion av områden som är avlägsna till kulans närhet.

Patoanatomi

Lågenergiskador:

• Skador mot metafysärt ben kan ge ett utstansat hål i benet, vilket ses bl.a. vid skottskador mot bäcken, ryggkotor, proximala humerus och distala femur.⁴
• Unikortikala skador kan förekomma om projektilen träffar skelettet tangentiellt, medan spiral eller tvärfrakturer uppkommer då kulan träffar kortikalt, diafysärt ben.⁴

Högenergetiska skottskador: Komminuta diafysära frakturer uppkommer vanligen kommunitionen indikerar omfattningen av mjukdelsskadan.⁴

Klassifikation

Allmänt: Det är svårt att gradera/klassificera skottskador p.g.a. skadornas komplexitet och omfattning.
Modifierad Gustilo–Anderson-klassificering: Den mest använda indelningen. Klassificeringen utarbetades för att predicera infektionsrisken:⁴

• Lågenergiskottskador: Bedöms som grad 1 eller grad 2 baserat på sårets storlek.⁴
• Högenergiskottskador: Bedöms som grad 3 oberoende av sårstorlek.⁴

Gugala-Lindsey-klassifikation: Togs fram för att ta hänsyn till för skottskadans specifika faktorer, karakterisera vävnadsskadan och standardisera behandlingen. Baseras på följande fem faktorer:

• E: Energi (låg, hög, bekräftad eller antagen).
• V: Skador i vitala strukturer (nerv­/kärlskada).
• W: Typ av skada (penetrerande eller perforerande).
• F: Frakturtyp (intra­/extraartikulär).
• C: Kontamineringsgrad (ren/måttligt kontaminerad/starkt kontaminerad).

Röda Korsets klassifikation av skottskador: Utarbetades för att möjliggöra primär bedömning av skottskador i krigsområden.⁴ Skador bedöms utifrån:

• Storleken på ingångs­/utgångsöppning.
• Behov av kirurgisk behandling.
• Skador på vitala organ.
• Förekomst av frakturer och av projektiler eller deras rester vid radiologisk undersökning.

Klassifikation beroende på typ av skada: 

• Penetrerande: Projektilen tränger igenom hudytan och stannar i kroppen. Projektilens hela energi överförs till den omgivande vävnaden.⁴
• Perforerande: Projektilen går igenom målet och kommer ut på andra sidan (finns ett utgångshål). Endast en del av projektilens energi överförs till vävnaden.⁴
• Icke-penetrerande: Utgörs av skrapsår med risk för energiöverföring till subkutan vävnad.⁴

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

• Initial handläggning enligt ATLS.

Tecken

Allmänt:

• Specifik utvärdering av skottskadorna varierar beroende på platsen för skadan och patient.
• Ordentligt neurovaskulärt status bör göras för att utesluta skador på de neurovaskulära strukturerna.

Inspektion:

• Ingångsöppning: Kännetecknas av en rödaktig och skavd (abrasion) zon som benämns “abrasionsringen”. Pipans avtryck, sotavlagring och pulvertatuering kan också vara synliga.
• Utgångsöppning: Vid en perforerande skada finns en utgångsöppning. Större i storlek än ingångsöppning. Dessa har en mer oregelbunden form (e.g. stellat, slitsliknande eller halvmåne).

Status4
sårets omfattning lokalisation skadade organ och graden av vävnads¬ skada möjlig kontaminering distalstatus eventuell närvaro och lokalisation av metallfragment. ingångs- och utgångsöppning har vanligen rättsmedicinsk betydelse

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal, lateral.
Fynd:

• Ger tillräcklig information avseende förekomst av skelettskada.⁴
• Frakturer orsakade av låghastighetsprojektiler tenderar att ha flera icke-dislocerade frakturlinjer som potentiellt kan dislocera.

Datortomografi (DT)

Indikation: Ingår i traumaomhändertagandet.⁴ 
Fynd: Ger information om blödningar, skador på organsystem, men påvisar också eventuellt avgörande position av kulfragment (t.ex. intraartikulärt, intraspinalt).⁴

DT-angiografi

Indikation: Vid misstänkt kärlskada.⁴

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

Prehospitalt: ABCDE-­koncept 

• Högläge och tryckförband över såret för blödningskontroll. Om detta inte är tillräckligt används tryckmanschett eller avsnörande förband. Avsnörande förband läggs så nära skadan som möjligt, och tiden för avsnörandet antecknas.
• Sår täcks med sterila kompresser, grova felställningar reponeras, och extremiteten immobiliseras.

På sjukhus: 

• Initial handläggning enligt ATLS enligt algoritmen CABCDE – hantera först stor livshotande blödning.^3,4
• Endast uppenbar blödningskälla och/eller uppenbara felställningar behandlas innan patienten är stabiliserad. Annars behandlas skottskador i extremiteter efter det att patienten är stabiliserad.^3,4
• Vid uttalad ischemi och/eller om angiografi/DT-­angiografi inte finns tillgängligt direkt kan man behöva operera omedelbart.

Lågenergiskottskador (Gustilo-Anderson 1 och 2):

• Blödningskontroll.
• Sätt in antibiotika och ge tetanusbooster. Risken för infektion är dock liten.⁴
  • Eventuellt piperacillin/tazobactam i enstaka profylaxdos vid samtidig skelettskada.⁴
• Utför en mindre debridering av sårkanter, sårtvätt, urspolning av sårkanal, följt av steril bandagering. Lämna såret öppet.⁴
  
  • Observera att icke-viabel vävnad och skräp/främmande kroppar kan ha förts in i frakturlokalisationen, vilket medför att debridering kan behövas göras på operation.
• Ytlig kula/kulrest kan avlägsnas, men lämnas annars därhän.⁴
• Indikationer för operativ exploration utan ett operativ frakturmönster:
  • Retention av projektilmaterial i subaraknoidutrymmet.
  • Ledinvolvering (intraartikulärt ben eller projektilfragment).
  • Kärlskada.
  • Kraftig kontaminering.
  • Massivt hematom.
  • Allvarlig vävnadskada.
  • Kompartmentsyndrom.
  • Gastrointestinal kontaminering.
• Frakturbehandling:
  • Vid genomgående skelettskada i extremitet temporär stabiliseras denna i allmänhet med gips, överväg eventuell externfixation i nedre extremitet.⁴
  • Instabila frakturmönster behandlas operativt medan stabila mönster kan behandlas funktionellt efter debridering.
• Nervskada: 
  • Nervskada vid lågenergiskottskada utgörs oftast av nervkontusion p.g.a. tryckvågen.⁴
  • Akut åtgärd kan vara indicerat vid penetrerande skada med distalt neurologiskt bortfall, progredierande neurologiskt bortfall eller nytillkommet bortfall efter sluten reposition.⁴
• Mjukdelstäckning.

Högenergiskottskador och hagelgevärskada (Gustilo-Anderson 3):

• Bör behandlas som högenergiskada med signifikant mjukdelsskada.
• Blödningskontroll.
• Sätt in antibiotika och ge tetanusbooster.
  • Dessa skador medför hög infektionsrisk. Exempel på antibiotikum är piperacillin/tazobactam som profylax i 1-3 dygn.⁴
• Revidera sårkanter, förläng såret och revidera och rensa bort nekrotisk vävnad inklusive skelettfragment som påträffas utan mjukdelsförankring.Skölj noggrant utan högtryck.Kulfragment som påträffas under revision avlägsnas, men undvik att utföra omfattande revision bara för att få bort dessa.⁴
• Frakturstabilisering: Skelettskada externfixeras i allmänhet temporärt.⁴
• Fasciotomi: Kan övervägas p.g.a. stor risk för kompartmentsyndrom. Fasciotomi vid skador i underben är obligastorisk.⁴
• Uttalad ischemi: Genomför akut exploration.⁴
  • Akut exploration bör även utföras om angiografi/DT-angiografi inte finns tillgänglig direkt.⁴
• Fördröjd suturering med eventuellt hudtransplantat eller lambå för omfattande mjukvävnadsförlust.

Indikation för Operativ Åtgärd
Kärlskada Kraftig sårkontaminering Instabil fraktur Massivt hematom Omfattande mjukdelsskada Kompartmentsyndrom

Rättsmedicinska Aspekter

• Civila skottskador är alltid av polisiärt intresse där handläggning och dokumentation har stor betydelse. Man bör inte säkert uttala sig i journalen om vad som är in- respektive utgångshål då kan få stor betydelse i en rättegång då detta indikerar om den skottskadade rörde sig mot skytten eller om den skjutne var på flykt undan sin förövare. Det är därför bättre i stället att ange antalet såröppningar och om det är ett jämnt eller ojämnt antal.⁴
• Under operation bör man undvika att tillfoga skrapmärken varför man bör hantera kulan med gummiklädda peanger eller liknande, samt undvika att släppa kulan i en rondskål av metall.⁴
• Att få ut kulan, genom en operation, som bevismaterial ingår inte i normal behandling av den skottskadade.⁴

Mjukdelskada

Allmänt: 

• Huvudprinciperna är debridering, primär och definitiv stabilisering av fraktur, adekvat antibiotikabehandling och vid behov mjukdelstäckning.^3,4
• Skottskador orsakade av högenergivapen anses alltid vara kontaminerade.

Lågenergiskador: Vanligtvis associerade med minimal mjukdelsskada och liten risk för infektion.

• De flesta av dessa skador kan behandlas med debridering och sårtvätt följt av steril bandagering med eller utan antibiotikaprofylax.
• Såret lämnas öppet för antingen sekundärläkning eller sekundärsuturering och ska inte primärsutureras.
• Projektiler som inte kan palperas subkutant kan lämnas kvar då risken för blyförgiftning och/eller infektion är extremt låg.
• Nervskada utgörs oftast av nervkontusion p.g.a. tryckvågen. Indikation för akut exploration är:
  • Penetrerande skador med distalt neurologiskt bortfall.
  • Progredierande neurologiskt bortfall.
  • Nytillkommet bortfall efter sluten reposition.

Högenergiskador: Ses ofta svåra mjukdelsskador som kräver omfattande debridering. Frisk vävnad bör inte excideras utan sparas, eftersom en alltför aktiv debridering leder till större lidande för patienten än det skottskadan i sig orsakat.

• Såret ska inspekteras var 2-3 dag och omläggning sker vanligtvis med koksaltkompresser
• Vid stora vävnadsskador eller gravt kontaminerade sår kan sårbehandling med negativt tryck (NPTW, negative pressure wound therapy) vara indicerat

Indikation för extirpation av kulor: 

• Allmänt: Avlägsnande av kulor är sällan indicerat då blyförgiftning ses endast vid kontakt med synovialvätska och, genom extrapolering, med spinalvätska.
  • Det finns en risk för osteomyelit om en kula går genom tjocktarmen och sedan fastnar i skelettet. Här är behandlingen kontroversiell där vissa förespråkar extirpation medan andra anser att det räcker med rengöring av området samt antibiotika.

• Absoluta indikationer:
  • I kontakt med synovialvätska.
  • I kontakt med cerebrospinalvätska (CSV).
  • Som emboli i artär eller ven.
  • Med en associerad främmande kropp såsom tyg.
  • Svårt stigma/fobi för patienten.
  • Rättsmedicinska skäl.
  • I enstaka fall som infektionskälla.
  • Ovanliga fall av blyförgiftning.

Skelettskada

Allmänt: Alla frakturer orsakade av skottskador definieras som öppna frakturer.

• Frakturtypen bestämmer handläggningen i större utsträckning än mjukdelsskadan då de flesta skador är lågenergiskador.
• Omfattande debridering för avlägsnande av projektilen kan leda till icke-läkning och infektion.

Stabila frakturer: Behandlas icke-operativt.
Instabila frakturer och dislocerade ledfrakturer: Behandlas enligt principen för öppna frakturer.

• Initial handläggning: Behandlas vanligtvis initialt med extern fixation följt av definitiv osteosyntes och eventuell plastikkirurgi.
  • Skottskador av högenergityp ger ofta splittrade frakturer med devitaliserade benfragment.
  • Risken för infektion och kompartmentsyndrom är stor, och därför inleds behandlingen oftast med extern fixation med eller utan fasciotomi.
• Definitiv osteosyntes: Vanligen används intramedullär spik, plattfixation eller extern fixation.

Skottskador i ryggraden: Orsakar endast undantagsvis instabilitet i ryggraden och utgör därmed sällan ett akut kliniskt problem

• Studier visar att dekompression av spinalkanalen som utförs p.g.a. att en kula har passerat genom ryggmärgskanalen inte förbättrar det neurologiska utfallet.
• Tecken på akut blyförgiftning kan motivera att en intraspinalt belägen kula avlägsnas.
• Vid komplett eller inkomplett neurologiskt bortfall i hals­- och bröstrygg är kirurgi till liten nytta och kan snarare leda till högre komplikationsfrekvens än icke­-operativ behandling.
• Studier har visat bättre resultat av borttagande av intraspinalt belägen kula än av icke-­kirurgi vid skottskador från T12­-L5-­nivå.
• Kirurgi kan också bli aktuell för att täta ett kvarstående duraläckage som kulan orsakat.

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Akut kompartmentsyndrom: Relativt ovanlig men mycket allvarlig komplikation. Risken för utveckling av kompartmentsyndrom är förhöjd vid skottskador p.g.a. högre prevalens av komminuta frakturer och omfattande mjukdelsskada.⁴ Skadans lokalisation är avgö­rande för uppkomst av kompartmentsyndrom (e.g. proximala tibia­ och fibulafrakturer utgör en stor risk).
Kvarvarande projektiler/fragment: Tolereras vanligen väl av patienten. 

• Mjukdelar:
  • Observation och exspektans kan tillämpas om kulan ligger kvar i mjukvävnad, vid lågenergiskottskada och behöver därför inte att behandlas, vare sig vid eller efter den initiala operationen.
  • Kulan blir oftast innesluten i en avaskulär kapsel, som förhindrar lokal eller systemisk blytoxicitet.
    • Kulor i skelett och mjukdelar kapslas in i allmänhet och utgör ingen ökad risk.⁴
  • Infektionsrisken är mycket låg.
  • Patienten kan ibland utveckla ett sinus, var fragmenten kommer att dräneras ut.
• Skelett: 
  • De flesta projektiler blir inkapslade i fibrös vävnad och behöver inte avlägsnas.
  • Enstaka fall av synovial icke-läkning och intramedullära cystor har rapporterats.
• Handläggning: Behandling (extirpation) är indicerad om:
  • Orsakar symtom (smärta, funktionsförlust).
  • Ligger ytligt, särskilt palmart eller plantart. I sådana fall är det optimalt att vänta tills den primära svullnaden försvunnit för att minimera vävnadsskada.
  • Involverade i ett infekterat sår.
  • Intraartikulära.
  • Projektiler som ligger i omedelbar anslutning till kärl.
  • Kulfragment i spinalkanal i nära anslutning till större kärl, i fotsulor och handflator.⁴

Infektion: Det har visat sig att skottskador inte nödvändigtvis är sterila skador, trots hettan som uppstår.⁴ Detta är sekundärt till hudflora, kläder och andra främmande kroppar som dras in i såret vid skadan. Vanligtvis är dock infektionsrisken i allmänhet låg vid civila skottskador.⁴ Projektiler som passerar genom munnen eller buken är sådda med patogener som sedan sprids längs projektilbanan. Kulbana som passerar colon, esophagus eller luftvägar där infektionsrisken är mycket hög, medför hög indikation försårrevision.⁴
Neurovaskulär skada: Ses högre skadeincidens på neurovaskulära strukturer vid höghastighetsskador (militära vapen, jaktgevär) p.g.a. energidisponeringen genom vävnaden skapade av tryckvågen. Temporära kaviteter kan orsaka traktion- eller avulsionsskador på strukturer som är avlägsna till kulans närhet. Dessa kan leda till skador som sträcker sig från neuropraxi och trombos till total ruptur av nerver och kärl.
Ledbesvär: En av de vanligaste komplikationerna är posttraumatisk artros vid lednära/intraartikulära kvarvarande projektiler.
Blyförgiftning: 

• Allmänt: Ovanligt.⁴
  • Synovial eller cerebrospinalvätska är frätande till metalliska blykomponenter, vilket resulterar i blynedbrytningsprodukter (blyet löses upp) som kan orsaka destruktiv artrit och allvarlig reaktiv synovit, artros och låggradig blyförgiftning.⁴
  • Lednära projektiler kan ge upphov till pseudocystor, som fungerar som reservoarer för den upplösta metallen.
• Handläggning: 
  • Projektiler som ligger lednära eller intraartikulärt samt subaraknoidalt måste alltid avlägsnas/extraheras.⁴
    • Exstirpation av intraartikulära och lednära projektiler är brådskande men inte akut.
  • Vid systemisk blyförgiftning ska kulan avlägsnas först efter det att blykoncentrationen i blodet sjunkit.
  • Vid synovitutveckling kan det vara aktuellt med total synovektomi, vilken förhindrar fortsatt ledskada orsakad av kvarvarande blypartiklar i synovialvätska.