Spinal Stenos, Ländrygg

BAKGRUND

Definition

Förträngning av spinalkanalen som kan påverka passerande nervstrukturer och ge upphov till sensoriska och motoriska störningar samt smärta.

Epidemiologi

• Tillståndet ses vanligen hos individer över 60 år. Prevalensen av LSS hos äldre uppskattas till 8 %.¹
• Antalet LSS-operationer ökat 8-faldigt under de senaste 20 åren, och är nu den vanligaste ryggoperationen i Sverige.¹

Patogenes

Lumbal spinal stenas (LSS) utvecklas parallellt med tilltagande degenerativa förändringar i ländryggen, då degenerationen försnävar utrymmet för nervstrukturerna i spinalkanalen och/eller nervrotkanalerna. Detta sker genom sammanfallen/bakåtbuktande disk, hypertrofi av ligamentum flavum, benpålagringar och/eller facettledshypertrofi.¹ 

Klassifikation

Spinal stenos kan delas in i:¹

• Central spinal stenos: Stenos centralt i spinalkanalen.
• Lateral spinal stenos: Stenos lateralt i recessen (recesstenos) eller foraminellt.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Symtomen varierar beroende på lokaliseringen av stenosen. Den typiska symtombilden vid central spinal stenos är pseudoclaudicatio (neurogen claudicatio), medan lateral spinal stenos vanligen ger ischias/rizopati. En blandad symtombild är vanligt förekommande, p.g.a. stenosens utbredning.

• Central stenos ger oftast bilaterala symtom i nedre extremiteterna, eventuellt med sidodominans. De vanligaste symtomen är uni- eller bilateral aktivitetsrelaterad smärta och kraftlöshet i benen, domning i underben och fotsula/fötter samt kramper i vaderna, med eller utan ryggsmärta.¹
• Symtomen i benen som accentueras vid gång i nedförsbackar, stående eller gående på plan mark.¹ 
• Besvären lindras om man böjer sig framåt, går framåtlutad, sittande position, går med stavar eller går i uppförsbacke. Liggande position på sidan är i allmänhet smärtfri medan ryggläge kan utlösa symtom. Skälet är att framåtflexion sträcker ligamentum flavum och bakre diskväggen och både spinalkanalen och foramina vidgas, medan vid extension buktar ligamentum flavum och diskväggen in i spinalkanalen och foramina förträngs. Cykling, ryggsim och gång i uppförsbacke brukar därför inte ge upphov till besvär.¹
• Patienten har en förkortad gångsträcka. Efter att ha gått en viss sträcka gör det så ont att patienten måste stanna och vila. Smärtan och kraftlösheten i benen försvinner då (pseudoclaudicatio/neurogen claudicatio intermittens).¹
• Sjukdomen har i regel ett fluktuerande förlopp, där majoriteten av patienterna förefaller ha oförändrade symtom över flera år. Endast en mindre del drabbas av påtaglig försämring.
• När diskbråck tillkommer akutiseras ofta grundtillståndet och neurologiska bortfallssymtom kan då kvarstå även i vila.¹

Patienten upplever ischiassmärta (rizopatiliknande smärta) som ibland kan vara ensidig. Smärtan försämras av aktivitet men kan även förekomma i vila. Förträngningen leder till en påverkan av nervroten i recessen alternativt i foramen. Nedsatt känsel och försämrad motorik kan föreligga och patienten kan ha en positiv Lasegue.

Tecken

Allmänt: Klinisk undersökning utförs som vid akut lumbago. Höftundersökning bör ingå i status för att utesluta artros. Nedsatt perifer cirkulation (claudicatio intermittens) måste också uteslutas genom undersökning av a. dorsalis pedis och a. tibialis posterior (vid osäkerhet med dopplerkontroll) samt genom bedömning av kapillär återfyllnad i tårna.¹ 
Inspektion: Uträtad ländryggslordos och ibland skolios.¹
Rörelse: Inskränkt flexion/extension.¹
Neurologisk undersökning: Som i regel är normalt i vila. Ryggmärgspåverkan måste uteslutas om det föreligger påverkan av det centrala nervsystemet (CNS) med livliga reflexer, fotklonus, svaghet i proximal muskulatur och balanssvårigheter.¹

Neurologisk undersökning: Ibland föreligger nedsatt känsel och försämrad motorik. Lazarevic-test/Lasegue-test kan vara positiv.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Fynd: Ofta föreligger uträtad ländryggslordos, ibland glidning mellan kotkroppar (degenerativ spondylolistes) och ibland snedställning i ländryggen (degenerativ skolios).¹ 

Datortomografi (DT)

DT och/eller DT-myelografi är indicerat om det föreligger kontraindikation för MRT.¹

Magnetresonanstomografi (MRT)

• Bedömning av spinalkanalens vidd och förträngning och eventuellt associerat diskbråck görs med MRT.¹
• Definitionsmässigt föreligger central LSS när tvärsnittsarean av spinalkanalen understiger 75 mm². 
• I samband med diskdegeneration som uppträder vid spinal stenos syns ofta Modic-förändringar i kotorna.¹
• Patienter med radiologiskt verifierad LSS kan vara kliniskt symtomfria.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Tillståndet behandlas initialt icke-operativt med smärtstillande läkemedel och fysioterapi. Vid utebliven förbättring rekommenderas operation.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Primär handläggning.¹ 
Metod: Farmakologisk smärtlindring och fysioterapi.¹

• Träningsprogram med extensions- och flexionsövningar initieras för att stärka såväl buk- som ryggmuskulatur. I målsättningen ingår även att upprätthålla/förbättra patientens aktivitetsnivå. Patienten bör utföra töjningsövningar för höftflexorer och knäextensorer för att bibehålla en funktionell gång, undvika axial belastning, undvika att sitta länge och ofta byta viloposition. Cykling rekommenderas eftersom denna aktivitet inte ger upphov till besvär. Patienten informeras om att flektera ryggen eller sätta sig ner vid besvär, för att spinalkanalens vidd. Smärtlindring med TENS kan vara aktuell.¹

Operativ Behandling

Indikation: När icke-operativ behandling under en period på minst 6 månader inte har medfört tillräcklig effekt.¹
Mål: Ingreppet utförs främst för att minska bensmärta och öka gångsträcka, men i regel minskar även ryggsmärtan.¹ 
Metod: Dekompression (laminektomi), utan steloperation, för att öka utrymmet för komprimerade neurala strukturer i spinalkanalen. Ett alternativt ingrepp, är att perkutant i lokalanestesi placera ett implantat mellan spinalutskotten som spänner isär spinalutskotten och därmed ökar spinalkanalens volym. Detta ingrepp är dock mindre utvärderat och har därför osäkra långtidsresultat, men kan användas hos äldre eller svårt sjuka patienter.¹
Utfall: Operativ behandling medför förbättrat status eller besvärsfrihet hos 80 % av patienterna.¹

PROGNOS

Prognos

Vid obehandlad LSS kvarstår besvären oförändrade hos 70 % av patienterna, 15 % försämras och 15 % förbättras.¹