SRPS, Suprakondylär Humerusfraktur (Barn)

EXTENSIONSFRAKTUR

Sluten Reposition

Teknik:

• Reposition sker med patienten avslappnad i narkos.
• Armen kan läggas direkt på C-bågens bildförstärkare.
• Applicera måttlig traktion i underarmens längsriktning med armbågen flekterad cirka 45° (30-60°) med underarmen i supination. En assistent stabiliserar överarmen, genom att placera ett motdrag i proximala överarmen eller axillen.
• Eftersom det distala fragmentet vanligen är inåtroterat så utåtroteras underarmen.
  • Distala fragmentet är ibland inte enbart dorsalbockat utan kan även vara vinklat i varus (vanligast) eller valgus.^2,3
• När förkortningen har hävts hyperextenderas armbågen något under fortsatt dragning, varefter först ad latus-, därefter varus/valgus och slutligen rotationsfelställningen korrigeras.^2,3
• Sätt tummen volart på det proximala fragmentet samt tryck detta dorsalt samtidigt som de övriga fingrarna placeras dorsalt om det distala fragmentet och detta förs volart (tryck det proximala fragmentet dorsalt och det distala volart). Det dorsalt intakta periostet förhindrar att det distala fragmentet överreponeras.^2,3
• Flektera armbågen cirka 110-120° (kraftig flexion ger spänning i tricepssenan, vilket stabiliserar frakturen). Om felställningen i anterio-posterior riktning är hävd kan armbågen flekteras omkring 120°.
  • Om det kvarstår en ad latus-felställning, minska flexionen till cirka 30° och tryck det distala fragmentet i önskad riktning.
  • Om det kvarstår en rotationsfelställning (vanligen inåtrotation av distala fragmentet) så utåtroteras underarmen.
  • Ytterligare korrigering av bakåtvinklingen kan uppnås genom ett tryck bakifrån på det distala fragmentet via olecranon.⁶
  • Ofta korrigeras varus- eller valgusställningen när man flekterar armbågen maximalt.^2,3
  • Flektera armbågen och kontrollera på nytt repositionsläget.
• Frakturläget kontrolleras med genomlysning. Efter en vällyckad reposition förblir frakturen stabil så länge armbågen är flekterad till 90° eller mer. Stabiliteten ökar med ökande flexionsgrad.
• Kontrollera radialispulsen under repositionsmanövrarna. Om perifer cirkulation inte kan säkerställas måste flexionen minskas. Om detta inte hjälper, bör kontakt med kärlkirurg tas.
• Undvik dock upprepade repositionsförsök. Många försök slipar av frakturkanterna, vilket gör frakturen instabilare och ökar mjukdelsskadan och blödningen och risken för kvarstående rörelseinskränkning efter avslutad frakturläkning.

Bedömning av repositionläget: Kriterierna för en god reposition är:

• I en frontalprojektion ligger fragmentets “ytterhörn” kant i kant med metafysens ytterhörn.
• I en sidoprojektion stämmer konturerna av fossa coronoidea och olecranii överens i de båda fragmenten.
• När metafysfragmentet är så smalt som möjligt i sidoprojektionen (tyder på rak sidobild), så projiceras trochlea humeri och capitulum humeri över varandra.
• Acceptabla felställningar är < 5° i frontal och mindre än 10-15° i sagitalplanet.⁶

Gipsning: Dorsal gipsskena eller uppskuret cirkulärgips kan appliceras om man upplever att man uppnår en stabil situation med rimlig armbågsflexion. Oftast behöver man dock fixera frakturen med perkutana stift.⁶

Stiftning

Allmänt: 

• Använd ett genomlysbart armbord eller C-bågens bildförstärkare som operationsbord.^2,3
• Använd specialchuck och släta AO-stift/K-tråd med diameter 1,6-2,0 mm. Ibland behövs mindre diameter på 1,4-1,6 mm.
• Reponera frakturen. Bibehåll armbågen maximalt flekterad eller flekterad 110-120° under hela ingreppet, då man annars tappar repositionsläget.
• Frakturen fixeras med korslagda stift för bäst stabilitet som isätts från laterala respektive mediala epikondylen. Man låter stiften korsas ett stycke ovan frakturen.^2,3

Radiala stiftet: Sätt det första stiftet på radialsidan då n. ulnaris kan ha glidit upp på den ulnara epikondylen (lägga sig över en) och risken ökar för att stiftet skadar nerven med armbågen maximalt flekterad. Dock är det enklare att sätta det ulnara stiftet först.

• Sätt stiftet genom nedre delen/distala omfånget av den radiala epikondylen (gör det lättare att få stiftet i korrekt position). Det gör ingenting om stiftet passerar genom tillväxtzonen vid den radiala kondylen. Det är viktigare att stiftet får ett gott grepp i båda fragmenten och inte passerar in i och ut ur dem nära frakturlinjen, än att undvika tillväxtzonen. I frontalplanet bör stiftriktningen vara omkring 45° mot humerus längsaxel eller något brantare. Stiftet ska inte riktas så horisontellt att det passerar igenom det område mellan fossa olecranii och fossa coronoidea, där det inte finns någon märghåla, utan det ska gå i den laterala pelaren.
• Vrid armen med ett grepp om överarmen så att C-bågen visar en sidoprojektion. Undvik att rotera genom att vrida underarmen, frakturen disloceras lättare då. Distala humerus är obehagligt smal i sidoprojektionen och det är nödvändigt att ha denna framför ögonen under själva inborringen av stiftet. Det kan vara svårt att inåtrotera armen så mycket att man får den önskade sidoprojektionen och därtill ökar risken att frakturläget försämras. Man får en bättre sidobild med mindre risk för lägesförsämring om armen utåtroteras, men i gengäld måste man då lyfta armbågen från underlaget för att komma åt att borra in stiftet. Detta senare alternativ är dock, trots allt, det enklaste.
• Borra in stiftet så att det nätt och jämnt passerar motstående corticalis.
• Rotera tillbaka armen 90° (men bibehåll armbågsflexionen) och övergå till ulnarsidan.

Ulnara stiftet: På ulnarsidan är förfarandet beroende på graden av mineralisering av den ulnara epikondylen.

• 1. Epikondylkärnan är tydligt synlig på genomlysningsbilden. Minska flexionen i armbågen till 90°. Detta minskar risken att n. ulnaris skall ligga helt eller delvis uppe på epikondylen. Om armbågen inte är alltför kraftigt svullen kan epikondylen palperas (och ibland även n. ulnaris). Sätt stiftspetsen mot  humerus strax proximalt om den ulnara epikondylen och låt den ”släpa” mot humerus medan du för den till toppen av epikondylen. Med denna teknik för man n. ulnaris undan om den ligger uppe på epikondylen. Kontrollera i genomlysning i frontalplanet att stiftspetsen pekar rätt. Stiftriktningen ska på nytt vara cirka 45° mot humerus längsaxel, vilket innebär ungefärligen rät vinkel mot det radiala stiftet. Stiftet ska gå igenom den ulnara pelaren. Undvik det smala området mellan fossa olecranii och fossa coronoidea. Utåtrotera humerus 90° med ett grepp om överarmen och rikt in stiftet i sidoplanet med ledning av genomlysning. Borra in stiftet så att det nätt och jämnt passerar motstående corticalis, ovanför frakturen – se till att inte hamna utanför benet i det tunna området mellan fossa coronoidea och fossa olecrani.
  • N. ulnaris kan, som ovan beskrivning, vid flexion i armbågen glida fram och lägga sig över epikondylen. Man därför visualiseras n. ulnaris via ett litet snitt ulnart, så att den kan undanhållas när stiftet drivs in från mediala epikondylen (cirka 45° uppåt i frontalplanet), till att stiftet precis penetrerar motsatta corticalis ovanför frakturen.
• 2. Epikondylkärnan är inte mineraliserad eller liten och svår att se på genomlysningsbilden. Minska flexionen i armbågen till 90°. Gör en liten incision över den ulnara epikondylen. Frilägg den. Sätt stiftet mot toppen på epikondylen under ögats kontroll. Genomför resten av stiftningen såsom beskrivits ovan under punkt 1.

Kontroll efter stiftning:

• Om stiftningen är korrekt utförd, är frakturen nu så stabil att du kan sträcka i armbågen och kontrollera att det inte finns någon varus- eller valgusfelställning. Jämför vid behov med den oskadade armen. Stabiliteten kan testas med försiktig provokation.
• Gör generösa incisioner där stiften passerar in genom huden för att undvika infektion.
• Stiften lämnas långa utanför huden. Nyp av stiften så att omkring 1 cm sticker ut. Stiftändarna behöver inte böjas.
  • Alternativ kan stiften lämnas förankrade under huden, vilket gör att de kan sitta kvar under mobilisenngens tidiga faser och att man inte riskerar stiftinfektioner. Dock måste patienten sövas ytterligare en gång för stiftexstirpationen.
• Sidomarkera och röntgendokumnetera.

Efter Osteosyntes

Gipsning: Lägg en välpolstrad bred dorsal gipsskena (aldrig cirkulärgips).

• Armen gipsas med en bred gipsskena (aldrig cirkulärgips) från axillen till knogarna med armbå­gen i 90° flexion. Fixationstiden är 3-4 veckor.
  • Underarmens pro-supinationsställning saknar större betydelse för frakturstabiliteten men i vissa fall kan frakturen bäst stabiliseras i pronation om distala fragmentet varit dislocerat ulnart och i supination om fragmentet varit dislocerat radialt (tummen åt det håll fragmentet varit dislocerat).³

Kontroll av distalstatus: Palpera radialispulsen efter reposition, stiftning och gipsning.

Uppföljning

Röntgenkontroll: Röntgenkontroll efter 1 och eventuellt 2 veckor.³
Stiftdragning: Stiften tas i samband med avgipsning.³

FLEXIONSFRAKTUR

Översikt

Behandlingsalternativen är desamma som vid extensionsfrakturerna. Risken för nerv- eller kärlpåverkan är mindre än vid extensionstypen.

• Det är betydligt svårare att erhålla och retinera ett gott frakturläge.
• Flexionsfraktur kan bli stabil om armbågen extenderas men ofta inte.
• Perkutan stiftning är den enklaste och bästa metoden för att skapa ett rimligt stabilt frakturläge. Assistent bör finnas på plats.
• Bästa repositionsläget brukar man uppnå med armbågen flekterad mellan 0 och 45°.
• Efter stiftning kan armbågen gipsas med 90° flexion. Används enbart gipsfixation bör armbågen däremot vara flekterad högst 45°.