Stressfraktur, Underben (Barn)

BAKGRUND

Epidemiologi

Allmänt: Tibia drabbas oftare av stressfrakturer än fibula hos barn. Det motsatta gäller hos vuxna
Tibia: Uppträder oftast i 10-15-årsåldern
Fibula: Vanligast i 2-8-årsåldern

Skademekanism

Allmänt:

• En akut fraktur uppstår när den applicerade kraften till benet överstiger benets förmåga att motstå den kraften. En stressfraktur uppstår dock när ett ben utsätts för ett repetitivt trauma med en belastning som är mindre än vad som skulle ha orsakat en akut fraktur
• Med mikrotrauma ökar den osteoklastiska tunnelformationen för att remodellera mikrofrakturer. Bennybildning resulterar i produktion av omoget, fibröst ben som saknar styrkan av den hos det mogna benet som det ersatt. Detta predisponerar till frakturbildning vid fortsatt trauma
• Stressfrakturer hos äldre barn och ungdomar tenderar att uppstå p.g.a. idrottsaktivitet

Tibia: Orsaken är ofta hög repetitiv belastning som e.g. aerobics-träning
Fibula: Distala fibulära stressfrakturer har kallats för ”skridskoåkarfraktur” p.g.a. upprepad skridskoåkning som leder till en karakteristisk fibulafraktur cirka 4 cm proximalt till laterala malleolen

Patoanatomi

Tibia: De flesta stressfrakturer i tibia förekommer uppstår i proximala tredjedelen och i något enstaka fall i mittersta tredjedelen
Fibula: De flesta fibulära stressfrakturer uppstår mellan mellersta och distala tredjedelen (e.g. skridsko, slalompjäxa) men kan också uppkomma i proximala tredjedelen

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Barnet uppvisar en antalgisk gång som lindras av vila. Yngre barn vägrar ibland att belasta på benet
• Patienten beskriver en smärta med smygande debut som blir värre vid aktivitet och förbättras på natten
• Smärtan lokaliseras till frakturplatsen. Ibland kan tillståndet vara bilateralt

Tecken

Inspektion: Svullnad ses vanligen inte
Palpation: Palpationsömhet över frakturområdet
Rörelse/rörelseomfång: Fullt och icke-smärtsamt rörelseomfång

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

• Diagnosen fås vanligen med typisk anamnes/status och eventuella slätröntgenfynd
  • Scintigrafi eller MRT kan ge tidigare diagnos
• Muskelruptur, infektion (e.g. osteomyelit) och osteosarkom måste uteslutas
• Observera att träningsutlöst kompartmentsyndrom över tibia kan ha en liknande klinisk bild

Slätröntgen

Projektioner: AP-, lateral- och vridbild
Fynd: Ofta är stressfrakturen inte synlig förrän 10-14 dagar efter initiala traumat. Vid osäkerhet kan man få diagnosen med en ny röntgen efter 2-3 veckor alternativt via en MRT

• Radiologiska fynd av frakturreparation ses som periostal bennybildning/callus, endostal radiodensitet eller förekomst av “äggskalscallus” vid frakturplatsen
• Stressfraktur i tibia ses ofta inom 2-3 veckor och då ser man en kondensationszon samt periostal callus (som syns bäst på sidobilden)

Datortomografi (DT)

DT påvisar sällan en frakturlinje men den kan avgränsa en ökad märgtäthet och endostal/periostal bennybildning och mjukdelsödem

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT kan påvisa ett lokaliserat band med mycket låg signalintensitet som är kontinuerlig med cortex

Scintigrafi

Visar en lokaliserad area av ökat upptag vid frakturplatsen och kan utföras inom 1-2 dagar efter skadan

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Indikation: De flesta frakturer
Metod: Symtomatisk behandling med modifiering av aktiviteter, avlastning med kryckor samt eventuellt gips under 4-6 veckor
Uppföljning: Stressfrakturen bedöms vara läkt vid negativt bryttest, då frakturplatsen inte är palpationsöm och vid radiologiska tecken till läkning

Operativ Behandling

Indikation: Fall som är lokaliserade till mitten av tibia kan i mycket sällsynta fall visa tecken på icke-läkning
Metod: Icke-läkningsoperation

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Recidiverande stressfraktur: Kan uppstå p.g.a. överdrivna träningsplaner, e.g. för gymnastik eller skridskoåkning. Modifiering av aktiviteter måste betonas för att förhindra recidiv
Icke-läkning: Ovanligt. Uppstår vanligen i mittersta tredjedelen av tibia

• Handläggning: Kan behandlas med excision av icke-läkningen och cristaben alternativt elektrisk stimulation