Talusfrakur (Barn)

BAKGRUND

Epidemiologi

Fraktur på talus.

Epidemiologi

• Talusfrakturer är ovanliga hos barn, p.g.a. barnets mjuka fot.^3,4
• Fraktur av collum och trochlea tali kan även drabba förskolebarn, framför allt vid klämskador.
• Processus posterior-fraktur är mycket sällsynt.

Skademekanism

Patoanatomi

Talusfrakturer är ofta odislocerade och är lokaliserade till collum eller corpus tali. Tillståndet kan även föreligga som avulsionsfraktur lateralt eller posteriort. Osteokondral talusfraktur sitter oftast baktill.^3,4

KLINISKA MANIFESTATION

Översikt

Frakturstatus i bakfoten.⁴

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Fynd: Kan påvisa fraktur men det exakta förloppet av en fraktur genom collum tali eller trochlea kan vara svårt att bedöma på en slätröntgen, varför DT är indicerat. Det kan vara svårt att särskilja om defekten beror på trauma eller osteochondritis dissecans.^3,4

• Processus posterior-fraktur: Kan förväxlas med os trigonum.

Datortomografi (DT)

Gör alltid DT för att avgöra grad av dislokation, vilket är avgörande för val av behandlingsmetod.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Högläge, eventuell reposition (se nedan) och därefter gipsskena.
• Komplettera med DT.
• Kontakta centra som har erfarenhet av talusfrakturer hos barn.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge.
Metod: Underbensgips (gipsstövel), initialt i lätt plantarflexion. Gipstiden är 6 veckor. Avlastning under gipstiden men man bör avstå från belastning till att frakturen är helt läkt.^3,4

• Dislocerad fraktur (> 2 mm dislokation): Sluten reposition (plantarflexion av foten) följt av gipsbehandling i 6 veckor.

Uppföljning:

• Röntgenkontroll efter 1 vecka och efter 6 veckor.
  • På 6-veckorskontrollen bör man leta efter Hawkins-tecken, d.v.s en subchondral uppklarning av skelettstrukturen på frontalbilden. Detta är ett tecken på att talus är viabelt. Ses inte tecknet kan det tyda på att det föreligger en avaskulär nekros.
• Avgipsning efter 6 veckor.
• Barnet bör undvika risker 6 veckor efter avgipsning.
• Återbesök efter 3 månader för klinisk kontroll.
• Röntgenkontroll och klinisk kontroll efter 12 månader.

Acceptabla Frakturlägen
Vårdprogram från ALB2	Nivåhak i ledytan < 1 mm, diastas < 2-3 mm

Operativ Behandling

Indikation:

• Icke-acceptabelt läge.
• Om sluten reposition misslyckas.

Metod: Öppen reposition med direkt eller perkutan fixation med stift eller skruvar. Snittet lägges mellan tibialis anterior och extensor hallucis longus för att undvika skador på kärlförsörjningen. Främre delen av talus får sin kärlförsörjning från a. dorsalis pedis medan resten får sin kärlförsörjning huvudsakligen från a. tibialis posterior.

• Collum tali-fraktur: Öppen reposition och osteosyntes med skruv eller stift insatt från den icke-ledyteförsedda delen av collum.
• Processus posterior-fraktur: Vid symtom kan frakturfragmentet avlägsnas.

Postoperativ behandling: Underbensgips och avlastning i 6 veckor.^1-4
Uppföljning:

• Röntgenkontroll efter 1 vecka och efter 6 veckor.
• Avgipsning och klinisk kontroll efter 6 veckor.
  • På 6-veckorskontrollen bör man leta efter Hawkins-tecken, i.e. en subchondral uppklarning av skelettstrukturen på frontalbilden. Detta är ett tecken på att talus är viabelt. Ses inte tecknet kan det tyda på att det föreligger en avaskulär nekros.
• Barnet bör undvika risker 10 veckor efter traumat.
• Återbesök efter 3 månader för klinisk kontroll.
• Röntgenkontroll och klinisk kontroll efter 12 månader.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Avaskulär nekros (AVN): Innebär att trochlea eller caput får störd blodförsörjning, går i nekros och senare deformeras. Vid collum tali-frakur skadas kärlförsörjningen så att risken att antingen caput eller del av trochlea drabbas av en aseptisk nekros är påtaglig.

• Epidemiologi:
  • Tros vara vanligare hos barn än hos vuxna.
  • Förekommer hos barn i cirka 33 % av fallen vid en odislocerad fraktur och oftare vid en dislocerad fraktur.^3,4
• Utredning: Misstänkta fall får följas med röntgen, scintigrafi och/eller MRT.
  • Nekrosen kan ses på röntgen efter 6-12 månader.
• Handläggning: 
  • För att förbättra läkningsbetingelserna kan det bli aktuell en långvarig avlastning (upp till 1 år).
  • En artrodes bli aktuell om allvarliga besvär kvarstår.
• Prognos: Varierande prognos. Vissa läker utan större deformation medan andra får allvarliga problem med ett kollapsat ben.

Prognos

Sämre prognos vid proximalt belägen fraktur (och ju mer proximalt den ligger) och om frakturen är dislocerad. Avaskulär nekros uppkommer i näst intill samtliga fall om det proximala fragmentet dessutom är luxerat.^3,4