Tendovaginit, Septisk

BAKGRUND

Definition

Bakteriell Infektion i en eller flera flexorsenskidor i handen.

Epidemiologi

Förekommer i alla åldrar.

Etiologi

Vanligaste orsaken är Stapholococcus aureus. Streptokocker förekommer också, då ofta följt av ett förlopp med kraftiga symtom och mycket snabb klinisk försämring. Pasteurella multocida är vanligt förekommande vid djurbett (speciellt katt).²

Patogenes

Tillståndet uppstår oftast efter en stickskada/trauma (t.ex. rostagg, sår, djurbett) på fingrets volarsida, men kan även uppkomma spontant.² Efter penetrerande trauma/stick genom huden sprider sig infektionen till senskidan.¹ Infektionen leder till en tryckökning i senskidan som kan påverka senans blodförsörjning. Denna tryckökningen samt toxisk påverkan kan leda till snabb nekros av flexorsenan.² Resultatet kan bli ett stelt och orörligt finger.³

Patoanatomi

Senskidorna som motsvarar pek-, lång- och ringfinger är isolerade och slutar i vola.^2,3 Tummens och lillfingrets senskidor kommunicerar med varandra via carpaltunneln och en infektion i någon av dessa senskidor kan därför ge upphov till ett så kallat “V-flegmone” efter formen på infektionsutbredningen.^2,3

Differentialdiagnos

Artrit, synovit, R.A., gikt, akut stenoserande tendovaginit.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Lokal smärta (volart i fingret/handflatan), tilltagande svullnad, rodnad och rörelsesmärta.

Tecken

Allmänt: Ofta föreligger feber.
Inspektion: Svullnad och rodnad motsvarande senskidans utbredning. Ibland ses även kraftig svullnad på fingrets dorsala omfång. Ofta föreligger även lymfangit.¹ Ibland lymfadenit.³ Det svullna fingret hålls semiflekterat.^2,3 
Palpation: Värmeökning samt smärta längs flexorsenskidan i handflata och/eller finger.^1,2
Rörelse/rörelseomfång: En kraftig smärtreaktion uppkommer vid passiv (och aktiv) extension av fingret.^2,3
Specifika tecken:

• Kanavel-tecken: Dessa fyra tecken ger hög sannolikhet för septisk tendovaginit.
  • Ses en spolformad (fusiform) svullnad.
  • Fingret står i lätt flektionsställning.
  • Lokal palpationsömhet motsvarande senskidans utbredning
  • Passiv extension utlöser stark smärta.

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen ställs kliniskt! Tendovaginit kan inte uteslutas med negativa infektionsprover.

Blodprover

Allmänt: Ta allmänna infektionsprover (SR, LPK, CRP) och vitalparametrar.
Fynd: Förhöjda infektinsparametrar kan ses men observera att dessa kan vara helt normala (p.g.a. lokal sluten infektion) och utesluter således inte septisk tendovaginit.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Den primära behandlingen är alltid operativ.² Redan en måttlig varansamling leder till en kraftig tryckstegring i senskidan med risk för sennekros.²

Akut Handläggning

• Patienten bör läggas in för akut operation med senskidespolning.
• Vid tidiga/tveksamma fall kan man prova med strikt immobilisering av hela handen, högläge och intravenös antibiotikabehandling.^2,3 Ny bedömning görs inom 12 timmar.² 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Om infektionen identifieras mycket tidigt. Detta är dock inte vanligt.
Metod: I mycket tidigt skede kan man prova strikt immobilisering, högläge och intravenös antibiotikabehandling för att vända förloppet. Detta följs av täta kliniska kontroller för att skyndsamt kunna konvertera till öppen spolning. Om kliniska tecken förbättras inom första 24 timmarna kan kirurgi eventuellt undvikas.² Vanligtvis blir det dock nödvändigt med dränage av senskidan.³

Operativ Behandling

Indikation: Primär behandling av etablerad tendovaginit är alltid operativ.²
Metod: Öppning proximalt i volan och distalt över mellanfalangen och spolning av senskidan.^1,2 Efter odling inleds antibiotikabehandling.^1,2
Postoperativ behandling: Hand och fingrar gipsas i funktionsställning i några dagar.² En infektionen i handen och fingrarna leder till subkutant ödem, vilket gör att lederna intar den position där vävnaden kan rymma störst mängd vätska, vilket betyder att fingrarna intar den sämsta positionen (extension i MCP-leder och flexion i PIP- och DIP-leder) för att vid framtida mobilisering återfå full rörlighet. Då rörelseträning inte är möjlig i det akuta förloppet, bör handen under akutskedet hållas i högläge och vara immobiliserad i funktionsställning (flekterade MCP-leder och raka IP- leder). Så fort den akuta fasen är över måste intensiv rörelseträning initieras för att minska svullnaden och återställa rörligheten.² 
Uppföljning:

• Oftast spolas senskidan fler gånger på operation inom 2-3 dagar efter första spolningen.
• Efter utskrivning får patienten återkomma för en klinisk kontroll till läkare och därefter vidare uppföljning via arbetsterapeut. Aggressiv postoperativ arbetsterapi är väldigt viktigt p.g.a. senadhesioner och stelhet i fingret.

Operationsmetod

Allmänt: Incision och dränering av flexorsenskidan kan utföras antingen genom:

• Fullständig öppen exploration med ett långt midaxialt snitt eller Bruner-snitt eller med två små snitt som placeras distalt (öppet A5-ligament) och proximalt (öppet A1-ligament) med hjälp av en perifer venkateter (PVK) eller baby-feeding-kateter.
• Kontinuerligt droppspol med en inbyggnad kateter som dock kan leda till extrem svullnad av fingret.

Två snittsmetoden:

• Snittföring: Proximalt via en tvär- eller snedgående incision distalt i vola och distalt via en longitudinell incision i mediolaterallinjen (midlateral incision) över mellanfalangen i anslutning till DIP-leden, alternativt en snedgående volar incision.
• Metod:
  • Senskidans proximala del exploreras över A1-ligamentet, som öppnas medan dess distala portion exploreras över A5-ligamentet.
  • Ta en odling (och sätt sedan in patienten på intravenös antibiotika).
  • En noggrann genomspolning av senskidan görs med koksaltlösning från det proximala såret i distal riktning med hjälp av en perifer venkateter (PVK) eller baby-feeding-kateter.
  • Lämna såren öppna (hudkanterna kan adapteras ytterligt luckert), varefter hela handen immobiliseras.

Enligt Lundberg:³

• Senskidans proximala del exploreras via en tvär- eller snedgående incision distalt i vola, medan dess distala portion exploreras via en longitudinell incision i mediolaterallinjen i anslutning till DIP-leden, alternativt en snedgående volar incision. Odlingsprov tas. En noggrann genomspolning av senskidan görs med koksaltlösning från det proximala såret i distal riktning. Såren lämnas öppna eller hudkanterna adapteras ytterligt luckert, varefter hela handen immobiliseras. Spolningen kan behöva upprepas efter ett dygn.
• Vid kraftigt purulenta infektioner kan det bli nödvändigt med ett snitt även på grundfalangnivå, för att fullständigt dränera senskidan. I dessa fall bör fingret läggas om dagligen i kombination med genomspolning av senskidan. I mindre fulminanta fall, med seröst exsudat i senskidan, är den initiala genomspolningen oftast tillräcklig och försiktig mobilisering kan inledas efter något dygn. Aktiv rörelseträning är väsentlig för att minimera adherensbildning kring senan.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Nekros av sena: Om tillståndet inte behandlas kan utbredda nekroser i flexorsenan med kvarvarande funktionsnedsättning uppstå. Denna komplikation uppstår p.g.a. tryckstegring (påverkar blodförsörjningen) och toxisk effekt som orsakas av varansamling i senan. Obehandlat kan denna tryckstegring leda till nekros av senan redan efter ett par dagar.²
Adherenser: Senadherens och rörelseinskränkning uppstår p.g.a. att känsliga glidytor kring senorna skadas.²

Prognos

Prognosen är god där patienten i regel återfår full funktion vid tidig adekvat behandling.²