Tendovaginit, Stenoserande

BAKGRUND

Definition

Ett låsningsfenomen där ett finger eller tummen fastnar i ett flekterat läge.

Epidemiologi

Tillståndet är vanligt, framför allt hos patienter med diabetes.^1,2 Lokal synovit kring flexorsenan kan hos reumatiker leda till detta tillstånd.¹

Etiologi

Oklar genes.² Triggerfinger kan uppkomma efter trauma, efter repetativt monotont arbete med handen eller spontant.¹ Triggertumme kan uppkomma som ett kongenitalt tillstånd.²

Patoanatomi

• Tillståndet beror på en inflammatorisk förändring och svullnad av sena och synovia (senhinnan) runt flexorsenan (peritendinös vävnad).^1,2 Vanligen föreligger en spolformad uppdrivning av senan på platsen för första annularligamenten (A1-ligamentet), en ringformig förstärkning av senskidan.² Detta gör att senan har svårt att passera genom den trånga senskidemynningen, vilket gör att flexorsenan ofta fastnar under det A1-ligamentet och blir låst i flexionsläge.^1,2 Vid försök till extension tvingas det förtjockade senpartiet passera under A1-ligamentet, vilket sker med en smärtande ”knäpp”.² 
• Tendovaginitis stenosans kan ses i alla fingrar och drabbar ofta flera fingrar.^1,2
• Patienter med reumatoid artrit kan ha intratendinösa noduli med låsningsfenomen. Dessa noduli kan uppträda på olika nivåer inom senan, ofta proximalt på grundfalangen eller i PIP-ledsnivå.²

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten upplever att ett eller flera fingrar hakar upp sig och känner att fingret hoppar till och i enstaka fall fastnar fingret i flekterat läge.¹ Fingret sträcks ofta ut med hjälp av andra handen.
• Vid kongenital triggertumme söker föräldrarna vård efter att de noterat att barnet inte kan sträcka fullt i tummens IP-led.²

Tecken

Palpation: En ömmande uppdrivning kan ibland palperas i nivå med handflatans distala böjveck, nära A1-ligamentet, eller tummens grundled.²
Rörelse: När fingret rörs passivt kan ovannämnda förändring förskjutas.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Vanligen inte indicerat. 

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Tillståndet behandlas initialt icke-operativt och vid utebliven effekt med operation.^1,2

Icke-operativ Behandling

Ibland kan tillståndet spontanläka vid vila, framför allt om det framkallats av tillfällig överansträngning.²

Indikation: Vid måttliga besvär.¹
Metod: Kortisoninjektion, med t.ex. Depomedrol, sätts i senskidan kring A1-ligamentet. Kan provas upp mot två gånger. Observera att kortisonet inte får sprutas i själva senan, då detta kan leda till nekros av senorna och senruptur.^1,2
Utfall: Behandlingen leder ofta till att upphakningarna och låsningarna upphör.¹ 

Operativ Behandling

Indikation: 

• Recidiv efter kortisoninjektion (man ska ha provat 2 gånger med kortison).¹ 
• Om fingret fastnat i ett fixerat läge.¹

Metod: Klyvning av A1-ligamentet, varefter senan kan glida fritt igen.^1,2

Operationsmetod

Anestesi: Operationen kan utföras i lokalanestesi eller handledsblockad.
Snittföring: En tvär- eller snedgående hudincision något distalt om handflatans distala böjveck eller volart om tummens MCP-led.
Teknik: Initialt måste digitalnerverna identifieras och skyddas. A1-ligamentets proximala kant kan lätt identifieras och ligamentet delas i hela sin längd med sax eller kniv. Det är mycket viktigt att inte utvidga incisionen för långt distalt. Senskidan och A2-ligamentet distalt om A1-ligamentet måste lämnas orörd, då stora problem annars kan uppstå vad gäller senornas normala förlopp inom senskidan (”bågsträngsfenomen”).
Postoperativ behandling: Patienten får ett litet bandage men ingen postoperativ immobilisering behövs.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Senruptur: Kan uppstå om kortison sprutas in i en sena.^1,2

Prognos

Patienten blir vanligen besvärsfri efter operationen.¹