Tenosynovial Jättecellstumör, Diffus

BAKGRUND

Definition

Benign, långsamt växande, synovial process/tumör.⁴

Terminologi

World Health Organization (WHO) ändrade 2013 benämningen på gruppen, som då inkluderade jättecellstumör i senskida och pigmenterad villonodulär synovit (PVNS), till tenosynovial giant cell tumours (TGCTs), d.v.s. tenosynovial jättecellstumör. Gruppen kan delas in i:⁴

• Lokaliserad tenosynovial jättecellstumör (L-TGCT): Här skiljer man mellan TGCT som påverkar fingrar och tår (d.v.s. jättecellstumör i senskida) samt TGCT som uppkommer i och runt större leder.⁴ Vanligen ser man enstaka knutor.⁴
• Diffus tenosynovial jättecellstumör (D-TGCT): Tidigare kallad pigmenterad villonodulär synovit (PVNS).⁴ Här ser man multipla lesioner med destruktiv karaktär.⁴

Epidemiologi

• Uppkommer oftast individer yngre än 40 år (30-40 år).^3,4 Ovanligt hos barn.⁵
• Något vanligare hos kvinnor.^3,5

Patogenes

• Man har funnit en specifik translokation: t(1;2) CSF-1:COL6A3, vilket leder till överuttryck av proteinet colony stimulating factor 1 (CSF-1) i en liten del (2-16 %) neoplastiska synovialceller. Dessa celler driver på proliferationen och rekryteringen av andra celler (makrofager, jätteceller och osteclaster) som uttrycker CSF-1-receptorn. Detta kallas för den parakrina landsskapseffekten (paracrine landscape effect).⁵
• Tumörutvecklingen drivs alltså genom CSF-1 som binder till CSF-1-receptorn (CSF-1R) som cellen uttrycker och vilket leder till ökad celldelning.³ 

Patoanatomi

• Uppkommer vanligen i en led (monoartrikulärt tillstånd).^3,5 Vanligen drabbas knäet (75-80 %)^3,5 men även andra leder kan drabbas, t.ex. höft, fotled, axel och armbåge.³ 
• Drabbar hela ledslemhinnan, vilket kan leda till till spontana hemartroser och förändringar (usurer) i subkondralt ben.¹
• Sällsynta multifokala fall har rapporterats, framför allt, bilateralt i samma led (knä eller fotled). Multifokala former har även rapporterats hos barn.⁵

Klassifikation

Diffus tenosynovial jättecellstumör (D-TGCT):

• Extraartikulär form: Drabbar vanligen knäet, låret eller foten periartikulärt. Även intramuskulära eller subkutana former finns.⁵
• Intraartikulär form: Vanligaste formen. Drabbar knäet (75-80 %)^3,5, höften, fotleden eller axeln. Andra leder kan t.ex. vara temporomandibulära leden.⁵

Differentialdiagnos

• Ganglion, hemangiom, synovialsarkom av foten.⁵
  • Dessa visar dock hög T2-signal.⁵
• Fibromatos, xantom, Morton-neurom och vissa desmoidsarkom.
  • Dessa visar dock intermediär T2-signal.⁵

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Den intraartikulära formen kan orsaka intermittent smärta, hemartros, obehag med upprepad svullnad och minskat rörelseomfång samt upphakningar/låsningar.^3,4 
• Tillståndet kan vara smärtfritt.⁴
• Symtomen progriderar långsamt, från 10 månader till 3 år.⁵ Detta sker framför allt i den extraartikulära formen där en smärtfri massa orsakar hudspänning i fingrar eller tår, vilket gör skor obehagliga.⁵

Tecken

Rörelse: Den intraartikulära formen kan leda till låsningar och meniskliknande tecken.⁵

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Indikaiton: Tas initialt.^3-5 
Fynd: Slätröntgen kan påvisa cystiska erosioner i cortikalt med tunna sklerotiska gränser i 33 %⁵ och upp till 50 %³ av fallen. Dessa fynd är vanligare höften p.g.a. dess strama kapsel.³ Cystor i den icke-viktbärande delen av leden, ofta symmetriskt om ledlinjen, eller vid kapselinsertionen, utan kalcifikation, tyder ofta på artikulär jättecellstumär.⁵ 

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: Ska göras i alla fall.³
Fynd: Spridd homogen synovialbaserad process.³ Tumärerna är typiskt isotensa-till-hypotensa relativt till muskler, både på T1-viktad och T2-viktad sekvens.³ 

Artroskopi

Artroskopi kan användas både för biopsi till PAD (för fastställande av diagnos) och behandling.^3-5

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingen är vanligen operativ. Idag finns även läkemedelsbehandling.^1,3-5

Icke-operativ Behandling

Strålning: 

• Indikation:
  • Äldre patienter med ett inoperabelt tillstånd.^1,3
  • Recidiverande fall.³
  • Betydande extraartikulärt engagemang.³
• Utfall: Förutom ovanstående indikationer finns det ingen klar fördel att använda strålbehandling utöver kirurgisk behandling.³ Det finns heller ingen fördel med att använda adjuvant strålbehandling.³

Läkemedelsbehandling: 

• Indikation: Diffus tenosynovial jättecellstumör.⁴ Kontakt bör dock tas med sarkomcentrum för diskussion om indikation för sådan behandling.¹
• Läkemedel: Pexidartinib (tyrosinkinashämmare) kan användas för diffus tenosynovial jättecellstumör. Pexidartinib är en oral selektiv CSF-1R-hämmare.⁴

Operativ Behandling

Synovektomi:

• Indikation: De flesta fall då tillståndet är progressivt och det finns en risk för destruktion av leden.³
• Metod: Artroskopisk eller öppen partiell eller total synovektomi.^3-5
  • Artroskopisk synovektomi: Indicerat i många fall där man med kan visualisera hela tumören.³
  • Öppen synovektomi: Indicerat om lesionen sträcker sig bortom leden eller intraartikulära områden så som posteriort till PCL.³

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

• Recidiv.^1-3
• Destruktion av leden.^1,3

Prognos

• Tillståndet är progressivt och kan leda till destruktion av leden.³
• Recidiv efter operation är vanligt, upp mot 50 %.³