TFCC-skada

BAKGRUND

Definition

Innebär skada på triangulära fibrokartilaginära komplexet (TFCC), de ulnara ligamenten, vanligen efter en handledsfraktur.^1,2

Epidemiologi

Relativt vanliga skador.⁴ 90 % av TFCC skadorna ses i samband med distala radiusfrakturer.¹

Relevant Anatomi

Det triangulära fibrokartilaginära komplexet (TFCC), handledens menisk, är ett ledbandskomplex som finns ulnart i handleden och är en stötdämmpande och stabiliserande triangulär struktur lokaliserad från basen på proc. styloideus ulnae till ulnara kanten på radius fossa lunata.⁴ TFCC består av det volara och dorsala radioulnara ligamentet och mellan dessa finns discus triangularis. Volart är de ulnolunära och ulnotriquetrala ligamenten inkluderade i TFCC och på dorsalsidan är undersidan av senskidan till extensor carpi ulnaris-senan inkluderad. TFCC:s funktion är att fördela belastningen mellan carpus och underarmen och att stabilisera den distala radioulnaraleden (DRU-leden).³

Skademekanism

• Uppkommer oftast vid fall med extensions- och rotationsvåld mot handleden.^1,4
• TFCC-skador ses ofta kombinerade med distal radiusfraktur, framför allt vid större dislokation och en förkortning av radius på > 3 mm eller dorsal vinkelfelställning på > 25°.^1,4 TFCC-skador kan också vara isolerade.³

Patoanatomi

• Fästet till disken/menisken mellan distala radius och ulna kan lossna. Detta kan leda till ulnara instabilitetsbesvär i handleden.² 
• Diskruptur är oftast degenerativ till sin natur.²
• Den vanligaste typen av skada är en ruptur centralt i discus triangularis.³

Klassifikation

Se tabell nedan.

Palmer-klassifikation1
Klass 1: Traumatiska
1A	Central skada
1B	Ulnar avulsion med eller utan fraktur av proc. styloideus ulnae
1C	Skada volart på ulnocarpala ligamentet
1D	Avulsion av TFCC från radius
Klass 2: Degenerativa
2A	Tunn disk eller central ruptur
2B	Ovan kombinerat med kondromalaci på lunatum eller ulna
2C	Ovan kombinerat med lunotriquetral ligamentskada
2D	Ovan kombinerat med ulnocarpal artros

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten upplever ofta diffus smärta ulnart/dorsoulnart i handleden, framför allt vid belastning av handleden eller rotation i underarmen.^1-3 Symtom på överrörlig disk (instabilitet) kan förekomma i form smärtande knäppningar och krepiterande obehag vid rotation i underarmen.^2,3 Diskruptur leder till liknande besvär och smärta, eftersom trasiga delar av disken kläms mellan ulna och lunatum vid ulnar deviation och rotation.²
• Smärtan accentueras vid belastad rotation, t.ex. när man vrider ett handtag eller spänner en skiftnyckel.²

Tecken

Palpation: Ibland förekommer lokal ömhet ulnart i handleden och i fovea (området mellan senorna till extensor carpi ulnaris [ECU] och flexor carpi ulnaris [FCU].^1,3
Rörelse/rörelseomfång: Smärta dorsoulnart som potentieras vid kraftgrepp eller ulnardeviation.¹
Specifika tester:

• Stabilitetstest: Kan göras av DRU-leden genom att skjuta caput ulnae dorsalt och volart med radius fixerad. Testet görs både i maximal pronation respektive supination samt vid radial deviation (slapp läge på TFCC) och ulnar deviation (spänt läge i TFCC).¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Oftast normal. Ibland kan man dock se en fraktur på basen av proc. styloideus ulnae som kan tyda på TFCC-avlösning. Ibland ses subluxation/luxation i DRU-leden.¹

Datortomografi (DT)

DT med provokationsbilder kan eventuellt visa subluxation i DRU-leden jämfört med den friska sidan.

Magnetresonanstomografi (MRT)

• MRT med kontrast kan visa ödem i anslutning till TFCC men skadan kan oftast inte kartläggas närmare med MRT och är således inte tillförlitligt för att utesluta av diagnosen.³
• Artros i den distala radioulnaraleden (DRU-leden), ger upphov till liknande symtom och syns på MRT.²

Artroskopi

Utgör ofta standardutredning vid misstanke på TFCC-skada.¹ Skadan kan med handledsartroskopi kartläggas och i många fall också behandlas.³

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingen är icke-operativ i första hand.²

Akut Handläggning

• Sedvanlig behandling av distal radiusfraktur.¹
• Vid misstanke om TFCC-skada p.g.a. statusfynd eller kraftigt våld kombinerat med normal radiologi gipsas handleden i 2 veckor varefter patienten erhåller återbesök för förnyat status. Vid återbesöket tas ställning till fri mobilisering, kirurgisk åtgärd enligt nedan eller vidare utredning med artroskopi (eller MRT).¹

Icke-operativ Behandling

Indikation: Primära behandlingen vid typ 2-skador (degenerativa) och den initiala behandlingen vid typ 1-skador (traumatiska) utan någon grav instabilitet.
Metod: Analgetika, NSAID, ortos och ändrade arbetsuppgifter under 4 veckor. Vid utebliven förbättring kan operation med öppen eller artroskopisk reinsertion av TFCC bli aktuell.² 

Operativ Behandling

Indikation: Vid konstaterad instabilitet.¹
Metod:

• Ulna stiftas mot radius i neutralläge under 6 veckor.¹
• Vid grav instabilitet och/eller konstaterad avlösning av TFCC (t.ex. Palmer 1B) genomförs öppen eller artroskopisk reinsertion inom 4 veckor.¹ TFCC lossnar från sidan, vanligtvis ulnart eller dorsalt.³

Indikation: Degenerativ skada, typ 2-skada.²
Metod: Disken rensas så att det inte längre kan uppkomma någon inklämning av TFCC-rester.² Den vanligaste typen av skada är en ruptur centralt i discus triangularis. Rupturen kan jämnas till och stabiliseras med hjälp av en liten fräs.³ 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Instabilitet i DRU-leden: Ses hos uppemot 30 % av TFCC-skadoma.¹
Annat: Artros i DRU-leden.¹

Prognos

Symtomen brukar minska vid upprensning av en degenerativ TFCC-skada med TFCC-sutur eller rekonstruktion återställer stabiliteten. Dock kan besvären ibland återkomma.²