Tibiafraktur, Proximal

BAKGRUND

Definition

Fraktur av tibias metafysområde vilket kan definieras som omfattar området från ledytorna och 6-7 cm i distal riktning, ner till området där den breda metafysen övergår i diafysen.³ Området bildar en kvadrat som uppkommer när man utgår ifrån tibias bredaste del just nedom knäleden.

Epidemiologi

• Vanligast hos äldre med osteoporos och ses även hos yngre patienter vid högenergitrauma och då med en högre andel associerade ligamentskador.
• Proximala tibiafrakturer utgör cirka 50 % av alla tibiafrakturer.³
• Medelåldern är cirka 55 år och över 50 % drabbar kvinnor, där lågenergivåld, ofta associerade med osteoporos, dominerar som orsak.³
• Högenergivåld orsakar cirka 20 % av alla proximala tibiafrakturer.³
• Står för 1 % av alla frakturer och 8 % av frakturerna hos äldre.
• 1-3 % av dessa frakturer är öppna.^2,3
• Anatomisk fördelning:
  • Isolerade skador av laterala tibiaplatån står för 55-70 % av frakturerna.
  • Isolerade skador av mediala tibiaplatån  står för 10-25 % av frakturerna.
  • Bikondylära skador står för 10-30 % av frakturerna.

Skademekanism

• Uppstår vid varus- eller valgus-stress kopplad med axiell belastning/våld.
• Högenergiskador uppstår vid fallolyckor och i viss mån av trafikolyckor och är vanligast hos unga män.³ Vid högenergiskador är associerade knäligamentskador vanliga.³ 
• Andra skademekanismer är trauma vid utförsåkning och kontaktidrotter.³ 
• Hos äldre patienter med osteoporotiskt ben så uppstår frakturerna från fall från samma plan.
• Riktningen och magnituden av den genererade kraften, patientens ålder, benkvalitet och knäflexionen (rörelseomfånget) vid ögonblicket av skadan bestämmer frakturfragmentets storlek, placering och dislocering.
• Bikondylära skärningsfrakturer uppstår från en kombination av krafter.

Patoanatomi

• Dessa frakturer kan ligga utanför knäleden, delvis engagera knäleden eller helt separera det ledytebärande fragmentet från tibiaskaftet.
• Av de två ledytorna är den mediala platån och dess ledyta kraftigare än den laterala, resulterande i att laterala frakturer är vanligare.
• Valgusvåld, som är vanligast, resulterar i att laterala tibiakondylens ledyta krossas. Kraftigt våld leder till att de mediala kollateralligamenten rupturerar. Fortsättningsvis pressas femurkondylen ner i tibiaplatån, eventuellt resulterande i att den laterala menisken slås ner i frakturen.
• Ett något flekterat knä kan ge upphov till posterior skärningsfraktur, medan bikondylära frakturer orsakas av axiellt våld mot extenderat knä.
• Varusvåld är ovanligare och isolerade frakturer på mediala tibiakondylen är ovanligare. Frakturerna medialt orsakas i allmänhet av högenergivåld och är oftare kombinerade med associerade skador på popliteuskärl, peroneusnerven och laterala ligamentkomplexet.
• Unga vuxna med starka, rigida ben utvecklar vanligen skärningsfrakturer och har en högre incidens av associerade ligamentskador.
• Äldre vuxna med minskad benstyrka och rigiditet får kompressions- och skärnings-kompressionsfrakturer och har lägre incidens för ligamentskador.

 

Klassifikation

AO/OTA-klassifikationen (typ 41 A-C) bygger på skademekanism, röntgenutseende och prognos. Ju högre frakturtypsnummer desto mer splittrat och instabilt frakturutseende. Vid kraftigt våld ses frakturer som engagerar både mediala och laterala tibiakondylerna. De ledyteengagerande frakturerna är endera klyvfrakturer, nedpressningsfrakturer eller kombinationer. Samtliga dessa frakturtyper kan vara öppna eller slutna.

• A-fraktur: Extraartikulära frakturer (eller avulsioner). A-frakturer är i cirka 5 % av fallen högenergiorsakade och utgör cirka 20 % av alla tibiakondylfrakturer.³
• B-fraktur: Klyvning och/eller nedpressning av ledytan. B-frakturer är i cirka 10 % av fallen högenergiorsakade utgör cirka 65 % av alla tibiakondylfrakturer. B-frakturerna uppkommer främst lateralt. Skademekanismen är då vanligen är ett valgusvåld som kommer från lateralt håll. Tibias övre del skadas då genom att de rundade laterala femurkondylerna trycks ner på den flata ledytan på tibia. Fraktur på medialsidan på samma sätt, fast vid ett varusvåld.³ 
• C-fraktur: Kontakt mellan ledyta och tibiaskaft saknas. C-frakturer är i cirka 25 % av fallen högenergiorsakade och utgör cirka 15 % av alla tibiakondylfrakturer. C-frakturer uppkommer oftast vid högenergitrauma, där ett rent axiellt våld med extenderat knä medför ofta klyvning av ledytan i flera fragment.³ 

AO/OTA-klassifikation
Extraartikulära frakturer		Klicka för större bild:
A1	Avulsionsskada
A2	Extraartikulär, enkel
A3	Extraartikulär, metafysfraktur, splittrad
Partiellt artikulära frakturer
B1	Intraartikulär klyvfraktur (Schatzker 1, 4)
B2	Intraartikulär nedpressningsfraktur (Schatzker 3)
B3	Kombination av B1 och B2 (Schatzker 2)
Totalt artikulära frakturer
C1	Klyvfraktur som avlöser båda kondylerna
C2	Klyvfraktur med splittring lateralt
C3	Klyvfraktur med splittring och nedressning medialt

Klassifikationen delar in frakturerna 6 typer efter ledengagemang, grad av splittring och engagemang av lateral och/eller medial pelare.^1,3

• Typer 1-3 är långenergiskador.
  • Typ 1 uppkommer vanligen hos yngre individer och är associerad med medial kollateralligamentskada.
  • Typ 3 är extremt ovanlig och uppstår hos äldre individer eller individer med osteoporos.
• Typer 4-6 är högenergiskador.

 

Schatzker-klassifikation
Typ 1	Lateral skärningsfraktur – Skadan är hos yngre individer ibland kombinerad med medial kollateralligamentskada	Klicka för större bild:
Typ 2	Lateral skärningsfraktur samt kompressionsfraktur i laterala platån (vanligast)
Typ 3	Kompressionsfraktur i laterala ledytan
Typ 4	Skärningsfraktur i medial platån
Typ 5	Bikondylär fraktur
Typ 6	Bikondylär fraktur med separation av metafys från diafys

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta, belastningssmärta i knäleden, svårighet eller oförmåga att stå eller gå samt svullnad av knä och/eller underben.^2,3

Tecken

Inspektion: Svullen knäled, eventuellt kombinerat med felställning.

• Hemartros förekommer vanligen vid kraftig svullnad. Knäpunktion och aspiration kan påvisa märgfett (fettpärlor i punktatet).

Palpation: Lokal palpationsömhet.^2,3
Rörelse: Inskränkt rörelseomfång i knäleden.³ Eventuellt föreligger sidoinstabilitet (dock svårundersökt p.g.a. akut smärta).³
Neurovaskulär undersökning: Viktigt att kontrollera distalstatus, framför allt vid högenergitrauma. Patienten kan uppvisa tecken på isolerad nervskada, kärlskada och/eller akut kompartmentsyndrom med nedsatt sensibilitet, droppfot, kyla, blekhet, avsaknad av pulsar, konsistensökning av underbenet och smärta vid passiv extension i fotleden.³

• Kärl: Trifukationen av a. poplitea är förankrad posteriort mellan hiatus adductorius proximallt och soleuskomplexet distalt.
  • Genom att jämföra tryck i arm och skadat ben, ankel-brachial-index (ABI), kan snabb information erhållas om cirkulationen är påverkad. Ett ABI < 0,9 med reponerad fraktur ska leda till kärlkirurgisk konsultation alternativt angiografi/exploration.
• Nervfunktion: N. peroneus communis är förankrad lateralt när den går runt collum fibulae.

Annan undersökning:

• Kompartmentsyndrom: Måste uteslutas, framför allt vid högenergitrauma och/eller fraktur-luxationer.
• Ligamentskada: Knäet bör bedömas för eventuell ligamentskada, vilket har klinisk betydelse vid små nedpressningar i ledytan. Det är oftast svårt utan genomlysning att kliniskt avgöra om en fraktur är kombinerad med kollateralligamentskada.
• Kommunikation: Knäleden kan kommunicera med överliggande lacerationer. Detta kan evalueras genom att injicera natriumklorid i leden (mer än 120 ml kan behövas).

Associerade skador:

• Mjukdelsskada ses i cirka 90 % av dessa frakturer.
• Meniskskador förekommer i upp till 50 % av tibialplateaufrakturerna.
  • Medial meniskskada är starkt associerad med medial platåfraktur.
  • Lateral meniskskada är associerad med lateral platåfraktur.
• Associerad korsbands- eller kollateralligamentskada uppstår upp till 30% av tibialplateaufrakturerna.
• Unga vuxna, vars starka subchondrala ben motstår kompression, har högst risk för kollateral- eller korsbandsskada.
• Frakturer som involverar den mediala tibiaplatån kan vara associerade med n. peroneus- eller a. poplite-skador p.g.a. högenergi. Det är postulerat att många av dessa representerar knälulxationer som spontant reponeras.
• N. peroneusskada orsakas av stretching (neurapraxi). Dessa är dock sällsynta och förbättras vanligtvis över tid.
• Arteriella skador representerar ofta traktionsinducerade intimaskador som uppträder som trombos. Endast sällan presenterar de sig som transektionsskador sekundärt till laceration eller avulsion.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal- (AP), lateral-, och vridbild.

• En platåprojektion med 5-10° caudal lutning kan användas för att påvisa trappsteg (step-off) av ledytan.
• Associerade ligamentskador:
  • Segond-tecken/fraktur: Avulsion av laterala tibiakondylen (lateral kapselavulsion). Kan tyda på skada på ACL och mediala menisken.
  • Pellegrini–Stieda-lesion: Kalkning längs fästet (på femur) av det mediala kollateralligamentet som ses sent.
• Provokationsröntgen/belastade bilder, med patienten under narkos och användning av genomlysning kan vara användbart för att upptäcka kollateralligamentskador.

Fynd: Röntgen verifierar diagnosen.^2,3
 

Datortomografi (DT)

DT utförs för kartläggning av fraktursystemet samt vid oklarhet om frakturen är intraartikulär eller hur frakturfragmenten är belägna. DT med 3d-rekonstruktion är användbart för att avgränsa graden av fragmentering eller kompression av ledytan såväl som för preoperativ planering.^1-3

Magnetresonans (MRT)

Användbart för att utvärdera skador på menisker, korsband, kollateralligament samt mjukdelshöljet.

Arteriografi

Bör utföras vid misstanke om vaskulär kompromiss.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Behandlingsmålet är att skapa god knärörlighet och stabilitet. Stabil fixation är en förutsättning för rörlighet och knästabilitet.³ Rörlighetsträning bör påbörjas tidigt oavsett frakturtyp och behandling.³
• För att minska risken för artros bör man även sträva efter att uppnå kongruent ledyta.³
• Belastning på det skadade benet ska undvikas i 6-8 veckor vid de flesta proximala tibiafrakturer, oavsett behandling.³

Akut Handläggning

• Inläggning vid högenergiorsakade tibiakondylfrakturer.
• Schatzker typ 1-4-frakturer kan som regel temporärt behandlas med en bakre gipsskena, medan typ 5 och 6, som i större utsträckning är högenergiskador, bör lagras i temporär, överbroande extern fixation till att svullnaden minskat.
• Knäpunktion med evakuering av hemartrosen.
• Observera patienten avseende kompartmentsyndrom.
• Eventuell kirurgi får oftast vänta till att patienten och skadan är i optinierat skick.
• Låt svullnaden lägga sig och huden är rynkbar.
• Vid öppna frakturer sker kirurgi akut med debridering och temporär fixation. Extern fixering som överbroar knäleden innebär god stabilitet samtidigt som sårvård tillåts. Apexpinnarna bör inte sättas alltför proximalt i tibia for att inte kontaminera snittföringen vid den definitiva kirurgin.
• Analgetika, laxantia, trombosprofylax enligt klinikens riktlinjer.

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabla frakturlägen, t.ex. vid lågenergifrakturer av B-typ, som är väsentligen odislocerade.³
Metod:

• Ledad knäortos (t.ex. Knee Ranger) över först en elastisk linda, initialt låst men tillåtande ökande rörelseträning under behandlingstiden. Tidig rörelseträning.
• Gipskappa av lock-och-låda-modell med daglig avlyftning för rörelseträning kan passa vissa patienter bättre.
• Markeringsbelasta (runt 20 kg) under 8-12 veckor med progression till full belastning. Patienten behöver tät kontakt med fysioterapeut för gångträning och utfasning av gånghjälpmedel vid övergång från avlastning till successivt ökande belastning.³

Uppföljning: Röntgenkontroll efter 1-2 veckor.
Fysioterapi: Isometriska quadricepsövningar och progressiv passiv/aktivt assisterade och därefter och aktiv rörelseträning.
Utfall: Av alla B-frakturer behandlas 60-65 % utan operation.³

Acceptabla Frakturlägen2
Odislocerad eller måttligt dislocerad fraktur hos osteoporotisk patient. En nedpressning av ledytan < 2 (-5) utan betydande bakre kompression är oftast acceptabel vid stabilitet i sidovackling. Instabilitet i varus eller valgus < 10° jämfört med den friska sidan.

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge. Vid instabilt knä och dislocerad fraktur opereras patienten så att frakturen helst blir övningsstabil.

• Skärningsfrakturer är oftare instabila jämfört med egentliga nedpressningsfrakturer där kanten är intakt.
• Öppna frakturer.
• Associerat kompartmentsyndrom.
• Associerad kärlskada.

Metod: Behandlingen beror på frakturtyp, dock vanligen platta och skruvar.

• Operationen bör planeras då frakturområdet är ansvällt och huden är i operabelt skick.
• Ligamentskador bör detekteras inför beslut om definitiv kirurgi och kan i många fall åtgärdas i samma seans.

Postoperativ behandling: Full belastning i regel efter 8-12 veckor.

• Om fixationen är stabil bör patienten tillåtas att rörelseträna, även vid Schatzker typ 5 och 6, möjligen med undantag för bakre skärningsfrakturer. Undvik gips. Ortos är lämplig om fixationen är semirigid.
• Patient med Schatzker 1-4 fraktur kan initialt markeringsgå, vanligen med full belastning tillåten efter 6-8 veckor.
• Vid Schatzker 5- och 6-frakturer bör patienten antingen avlasta eller möjligen markeringsgå vid stabil osteosyntes, med full belastning tillåten efter cirka 10 veckor.

Behandlingsöversikt enligt AO-klassifikation3
Frakturer i tibias metafys (typ A) utan ledengagemang.	Opereras med reposition och stabil plattfixation av kondylpartiet till tibiaskaftet för att möjliggöra rörlighetsträning. Dessa frakturer kan hos svårt sjuka patienter, diabetiker eller patienter med påverkat lokalt hudstatus fixeras med extern fixation av ringtyp (Ilizarow/TSF).
Ledengagerande frakturer (typ B) med: Nedpressningen > 5-10 mm eller Som omfattar en stor del av ledytan eller Om klinisk undersökning uppvisar en vacklingstendens vid semiflekterad knäled.	Det nedpressade fragmentet lyfts upp och frakturen fixeras med platta och skruvar. Om ett hålrum uppstår i metafysen under ledytan kan detta fyllas med bentransplantat från bäckenet eller med benersättningsmedel.
Frakturer med klyvning av ledytan i flera fragment (typ C).	Extern fixation kan anbringas i akutskedet vid kraftigt påverkade mjukdelar, eller om patienten har livshotande skador. Definitiv operation med en eller flera plattor utförs lämpligen efter 1-2 veckor. Extern fixation med ringfixation kan även vara aktuell som slutbehandling hos svårt sjuka patienter eller patienter med dåligt hudstatus, även om man inte kan uppnå full kongruens i ledytan.

Behandlingsöversikt enligt Schatzker-klassifikation
Schatzker 1	Opereras med reposition och (ev. perkutan) skruvfixering. Den laterala menisken kan vid högenergiskada vara involverad och nedpressad i frakturen. Kirurgin kan lämpligen göras med artroskopisk hjälp.
Schatzker 2	Den nedpressade ledytan bör lyftas upp och vid behov benpackas. Understödsplatta och/eller perkutan skruv. Görs öppet, alternativt perkutant med artroskopisk hjälp.
Schatzker 3	Stabila frakturer med ledytehak < 10 mm (ev. 5 mm hos yngre) kan utgöra indikation för konservativ behandling med knäkappa. Hos övriga, i synnerhet yngre, måste ledytan korrigeras, ibland med benpackning och understödjande skruvfixering med understödsplatta. Utvalda frakturer kan åtgärdas artroskopiskt.
Schatzker 4	Den mediala tibiakondylen skruv-fixeras, eventuellt stödd av understödsplatta och ledytan återställs vid behov.
Schatzker 5-6	Lateralt applicerad platta med vinkelstabila skruvar kan ibland eliminera behovet av medial platta, men mindre mediala antiglidplattor införda via separat incision kan vid behov appliceras med perkutan teknik. Plattfixation lateralt och medialt kan orsaka mjukdelskomplikationer, framförallt vid gemensam främre incision. Målet är att återställa ledytan, följt av reposition av tibias längdaxel. Operation i två seanser eller lateral plattfixation kombinaterat med medial extern fixation är ytterligare alternativ. För att minska risken för mjukdelskomplikationer, genom att maximera avståndet mellan incisionema, kan den mediala kondylen nås via en posteromedial access och den laterala sedvanligt anterolateralt. Fixation också ske genom ringfixator eller hybridram. Stor avulsion av främre korsbandsfästet bör fixeras, medan skador i sensubstans åtgärdas i senare skede.

 

Operationsmetod

Snittföring:

• Lateral snittföring är lämplig vid Schatzker 1-3 frakturer. Ett alternativ är rak prepatellar incision som ger tillgång antingen lateralt eller medialt. Snittet ger en fördel då osteosyntesmaterialet inte ligger rakt under såret samt att eventuell sekundär ledprotesoperation kan göras med samma snitt.
• Posteriora skärningsfrakturer nås inte via ventrala snitt varför posterolateral och/eller posteromedial tillgång är att föredra. Den sistnämnda kan göras med patienten i ryggläge vid unikondylära mediala frakturer, alternativt i bukläge med tillgång genom ett svagt S-format snitt medialt om semimembranosus. Posterolateralt läggs snittet längs biceps femorissenan och svängs svagt medialt i ledspringehöjd, följande fibulas baksida.

Principer för operativ behandling:

• Målet är rekonstruktion av ledytan, följt av återupprättande av tibiaalignment.
• Behandling innebär reposition och buttressing av upphöjda ledytesegmentet med bentransplantat eller bentransplantatutbyte.
• Frakturfixering kan innebära användning av plattor och skruvar, skruvar eller extern fixering.
• Valet av implantat är relaterat till frakturmönstret, graden av dislocering och operatörens vana.
• Adekvat mjukdelsrekonstruktion inkluderar bevarande och/eller reparation av menisken samt intraartikulära och extraartikulära ligamentstrukturer.
• Ett avulserat främre korsband med stort benfragment kan repareras. Om fragmentet är minimalt vid en intrasubstansskada, bör rekonstruktion göras senare. Instabilitet är vanligen inget problem hos patienter med tibiaplatåfraktur.
• Schatzker typ 1-4: Kan fixeras med perkutana skruvar eller lateral periartikulär platta.
• Schatzker typ 5-6: Kan behandlas med platta och skrivar, ringfixator eller en hybridfixator. När extern fixation används är det svårt med intern fixation för att återställa ledytan.
• Meniskerna bör aldrig excideras för att underlätta exponeringen.
• Nedtryckta fragment kan höjas underifrån genom att använda en bentransplantat som går genom den delade komponenten eller ett kortikalt fönster. Den metafyseala defekten bör fyllas med någon typ av osteokonduktivt material för att stödja förhöjda fragment.
• Perkutant insatt platta glider subkutant utan mjukdelsstrippning.
• Användning av låsplattor har minskad beovet för dubbelplatta vid vissa bikondylära tibiaplatåfrakturer.

Extern fixation: Ex-fix (överbroande) som sträcker sig över knäet kan användas som en tillfällig åtgärd hos patienter med högenergiskador och benförkortning eller signifikant mjukvävnadskada. Den externa fixatorn används för att hålla de mjuka vävnaderna långa och ger viss grad av frakturreposition till en definitiv operativ åtgärd.
Artroskopi: Kan användas för att evaluera ledytorna, meniskerna och korsbanden. Kan också användas för att tappa knäet på hemartros och partikelformigt skräp; för meniskåtgärder och för artroskopisk reposition och fixation. Dess roll för att evaluera kantskador och dess användning vid komplicerade frakturer är begränsad.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Artrofibros: Vanligt. Relaterat till trauma från skadan och kirurgisk dissektion, extensoretinakelskada, ärrbildning och postoperativ immbolisering. Vanligare vid högenergiskador.
Infektion: Detta är ofta relaterat till dåligt timat snitt genom kompromisserade mjukvävnader med omfattande dissektion för implantatplacering.
Sårkomplikation: Framför allt i samband med samtidig lateral och medial plattfixation är inte ovanlig.
Kompartmentsyndrom: Ovanlig komplikation som förekommer i underbenet men kan även involvera lårets kompartment.^2,3 Upprepade kliniska undersökningar eller upprepad (eventuellt kontinuerlig) tryckmätning kan vara nödvändiga för att i tid kunna upptäcka och åtgärda komplikationen.³ Undvik om möjligt EDA.² Muskelnekros och risk för amputation kan uppstå om diagnos av kompartmentsyndrom missas eller fördröjs.³
Felläkning eller icke-läkning: Vanligast vid Schatzker-6-frakturer vid metafyseala–diafyseala övergången, relaterad till komminution, instabil fixation, implantathaveri eller infektion.
Posttraumatisk artros: Kan uppstå från kvarvarande inkongruens, kondral skada (vid initiala skadan) eller malalignment av den mekaniska axeln.
N. peroneus-skada: Vanligast vid trauma mot laterala aspekten av benet där n. peroneus communis går i proximitet till caput fibulae och laterala tibiaplatån. Kan också vara en iatrogenisk skada.
Kärlskada (a. poplitea-skada/laceration: Ovanlig komplikation. Muskelnekros och risk för amputation kan uppstå om diagnos av kärlskada missas eller fördröjs.³
Avaskulär nekros av små ledytefragment: Kan leda till främmande kroppar i knäleden.

Prognos

Prognosen är god vid lindrigt dislocerade proximala tibiafrakturer. Prognosen är dock sämre ju mer komplex frakturen är och ju mer omfattande ledytepåverkan är.³