Trochantärt Smärtsyndrom

BAKGRUND

Definition

Smärta och palpationsömhet över trochanter major-området.

• Radiologiska och histopatologiska studier har visat att involvering av trochanterbursan hos patienter med lateral lårsmärta är ovanlig och om den är involverad så är det vanligen sekundärt. Primär trochanterbursit är ovanligt och uppkommer typiskt p.g.a. mikrobiell etiologi.¹

 

Epidemiologi

• Ett av de vanligaste smärttillstånden i höften.
• TSS kan förekomma separat eller vara associerat med höftledsartros.³  
• Högst förekomst ses hos medelålders personer (vanligen > 50 år).¹
• Vanligast hos kvinnor (K:M=4:1).¹
• Löpare drabbas oftast bland idrottarna.

 

Patogenes

• Tillståndet uppstår som en repetitiv överbelastningstendinopati av mm. gluteus medius och minimus.¹ Orsaken kan vara en kompensatorisk inåtrotation av nedre extremiteten, beroende på överdriven pronation av foten. Detta kan behandlas med inlägg.³ 
• Tendinopati, partiell seneruptur, enteseal skada samt nedanstående riskfaktorer tyder alla på att mekaniskt inducerad vävnadssvikt är ett viktigt inslag i tillståndet.¹
• Det är oklart vilken roll de lokala bursorna har.¹

 

Relevant Anatomi

• Mm. gluteus medius och minimus har en primär roll i höftabduktion och bäckenstabilisering då individen går, springer och står på ett ben.
• Tractus iliotibialis är en förstärkning av djupa fascian som går från crista iliaca till Gerdy-tuberkel.
• Trochanterbursan och en mer distal gluteofemoral bursa ligger under tractus iliotibialis och gluteus maximus och över trochanter major.¹
• Gluteus medius och gluteus minimus bursae ligger mellan dess senor och trochanter major.¹

 

Patoanatomi

• Svårighetsgraden kan variera från ödem vid infästningen och tendinopati till senruptur och avulsion.
  • I de flesta fall av TSS ses gluteus medius eller minimus-tendinopati, där man ser påverkan på mm. gluteus medius- och minimus nära deras trochantära infästning. Variabel involvering av de lokala bursorna ses även.¹
• Ruptur av gluteus medius och minimus leder till kompensatorisk tensor fascia lata-hypertrofi, då muskeln tar en större del av abduktorbelastningen.¹
• Nära tractus iliotibialis ursprung ligger tractus väldigt nära trochanter major och en kontraktur av tractus kan leda till smärta i området.¹
• Flertal burae som ligger i den trochantära regionen kan reagera på senskador.¹

 

Predisponerande faktorer

• Kvinnligt kön.
• Obesitas.
• Tractus iliotibialis-ömhet.
• Lumbago.
• Skolios.
• Benlängdsskillnad (> 2 cm skillnad).
• Tillstånd som involverar ledytan (e.g. artros) av höft, knä och fot.
• Smärtsamma fottillstånd (e.g. plantarfasciepati, Achillestendinopati, Morton-neurom eller liktorn).
• Trauma mot laterala låret, e.g. hos fotbollsmålvakter.
• Överbelastningsrörelser, e.g. cykling, simning, löpning.

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever smärta över den laterala delen av höften, nära trochanter major. Smärtan kan ibland stråla ut både proximalt och distalt längs utsidan av låret, vilket gör att den kan misstolkas som nervutlöst smärta.³

• Smärtan förvärras vid gång, långvarigt stående, cykling, upprätt aktivitet, att resa eller sätta sig, trappuppgång samt då patienten ligger på den affekterade sidan. Smärtan kan även ge upphov till en haltande gång.³
• Smärtan förvärras ofta under sömnet, vid sidoläge på den affekterade sidan.

Tecken

Inspektion: Inspektera gångmönstret. Trendelenburg-gång kan eventuellt ses, där kroppen kroppen lutar till den affekterade sidan under gångfasen. Detta kan observeras både i höftledssjukdom och i TSS. Ett Trendelenburg-test kan också vara positivt under båda förhållandena.¹
Palpation: Palpationsömhet över trochanter major och peritrochantära regionen, med direkt ömhet över trochanter major. Punktum maxum är oftast över superoposteriora fasett (posteriora hörnet) av trochanter major. Detta området motsvarar en av insertionerna av gluteus medius, där den andra är på laterala fasetten.¹
Rörelse: Ett isolerat TSS är inte associerad med rörelseinskränkning i leden, till skillnad från TSS i samband med artros.³ 
Specifika tester: Används för att urskilja TSS från andra tillstånd.

• Allmänt:
  • Smärta som uppstår p.g.a. patologi i muskulotendinösa övergången kan framkallas genom aktiva och framför allt isometriska rörelser eller genom sträckning.
  • Smärta som uppstår p.g.a. något tillstånd i leden framkallas vanligen genom passiva rörelser, som ofta är inskränkta.
• Stående på ett ben i 30 sekunder: Man ber patienten stå på det affekterade benet i 30 sekunder. Trochantär smärta under denna tidsperiod indikerar gluteus medius-tendinopati.
• Isometrisk utåtderotation: Patienten ligger på rygg med höften och knäet flekterade till 90° och därefter hålls höften utåtroterad. Från denna position ber man patienten att inåtrotera höften till neutralläge mot motstånd (isometrisk inåtrotation). Trochantär smärta vid den isometriska inåtrotationen tyder på gluteus medius-tendinopati.
• Trendelenburg-tecken: Patienten står på det affekterade och går därefter. Ett positivt test ses vid en nedåtgående lutning av bäckenet när man går på den affekterade sidan. Detta indikerar en svaghet av höftabduktorerna, i synnerhet gluteus medius och minimus.
• Isometrisk abduktion: Patienten ligger på rygg med det affekterade benet abducerat 45° och därefter ber man patienten abducera benet ytterligare fast mot motstånd. Vid trochantär smärta är testet positivt.
• Patrick-test (FABER test): Patienten ligger på rygg och höften flekteras passivt och hälen placeras på det kontralaterala knäet och låter knäet på den affekterade sidan falla ner, som siffran 4. Genom att passivt flektera, abducera och utåtrotera det affekterade höften kan lateral höftsmärta framkallas hos patienter med TSS. Detta uppstår genom att strecka en del av gluteus medius som roterar höften medialt.
  • Observera att testet är endast användbart om man först frågar var smärtan sitter och därefter reproducerar man smärta med Patrick-test. Detta då testet används vid många andra tillstånd (höftartros, SI-ledstillsånd).
• Ober-test: Används för att upptäcka kontraktur eller stramhet av tractus iiotibialis, som kan bidra till TSS genom ökat tryck över trochanter major-området.

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Klinisk diagnos med nedanstående manifestationer:

• Lateral höftsmärta.
• Smärta då patienten ligger på affekterade sidan.
• Lokal palpationsömhet över trochanter major, mest markant vid dess superoposteriora fasett (posteriora hörnet).

 

Slätröntgen

Kan vara indicerat vid misstanke om ledförändringar, såsom artros, skelettskada, femoro-acetabulär inklämning (FAI).

Ultraljud (UL)

Kan påvisa senskadorna samt utspända bursae.¹

Magnetresonanstomografi (MRT)

• Kan påvisa senrupturer, entesopatier och bursasvullnad. Tillför dock ringa till diagnostiken vid primära fall.
• Kan vara indicerat vid refraktära fall, innan kirurgi.¹

 

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Korrigera benlängdsskillnad.
• Viktnedgång.
• Aktivitetsmodifikation: Patienten instureras att undvika belastande rörelser, e.g. löpning.
• Behandling med värmedyna.
• Patienten bör få instruktion att sitta neutralt, där den stora delen av vikten bör fördelas på låren och inte glutealt.

 

Fysioterapi

Cirkulationsträning och muskelstärkande övningar stimulerar läkning:

• Sträckningsövningar av tractus iliotibialis, ländrygg, sätesmuskulatur och hamstringmuskulatur.
• Muskelstärkande övningar för mage, rygg, höft och lårmuskulatur.
• Patienten kan även gå i en pool mot vattenmotstånd.

 

Farmakologisk Behandling

Analgetika: Paracetamol.
NSAID: Exempelvis naproxen eller diklofenak.
Kortisoninjektion:

• Indikation: Kan vara indicerat vid utebliven förbättring av analgetika/antiflogistika och fysioterapeutisk behandling efter minst 4 veckor.
• Förberedelse:
  • Kortisoninjektion med lokalanestesi kan administreras lokalt, e.g. 40 mg (1 ml) metylprednisolon (Depo-Medrol 40 mg/ml) med 5 ml, 1 % mepivakain (Carbocain 10 mg/ml).
  • Använd en 21 gauge nål (e.g. grön) som är 40-70 mm lång.
• Utförande:
  • Patienten ligger på den icke-affekterade sidan. Man ber patienten peka ut området som ömmar mest och därefter palperar man fram punctum maximum. Nålen riktas mot det område som ömmar mest över trochantern. Nålen sätts in vertikalt mot trochantern för att få periosteal kontakt.
  • Blandningen deponeras för att täcka ett område på cirka 3 cm i diameter, hälften på benet och hälften i proximala mjukdelar.¹

 

Stötvågsbehandling

• Kan provas men evidensen är tvetydlig.
• En randomiserad kontrollerad studie med 229 patienter som jämförde tre behandlingsmetoder vid TSS visade att injektion med kortikosteroider hade bättre effekt än stötvågsbehandling och ett hemövningsprogram vid uppföljning efter 1 månad. Vid uppföljning efter 15 månader var stötvågsbehandlingen och hemövningsprogrammet mer effektivt än injektion med kortikosteroider.²

 

Operativ Behandling

Indikation: Refraktära fall där man provat icke-operativ behandling i minst 12 månader.
Metod: Öppen eller artroskopisk kirurgi med förlängning av tractus iliotibialis, bursektomi och reparation av gluteus medius och minimus.¹

PROGNOS

Prognos

• TSS är ett självbegränsat tillstånd hos majoriteten av patienterna. Läkningstiden är lång, vanligen 2-6 månader. Det flesta bli bättre inom 1-2 år.¹
• Patientens egen motivation till fysioterapi är dock ofta avgörande.