UCL-skada, MCP-1, Akut

BAKGRUND

Definition

Ruptur av ulnara collateralligamentet (UCL) vid MCP-1-leden.

Epidemiologi

Vanlig skada i tummens MCP-led.¹ Skadan uppkommer ofta i samband med idrott, speciellt vid skidåkning då tummen fångas upp av stavens rem vid ett fall.²

Relevant Anatomi

Den proximala begränsningen av aponeurosen tillhörande m. adductor pollicis bildar en skarp kant i höjd med MCP-leden.³

Skademekanism

Orsakas av kraftigt radialdeviationsvåld (abduktionsvåld) mot extenderad tumme kombinerat med hyperextension, t.ex. fall mot radialdevierad tumme under skidåkning.^1,2

Patoanatomi

• Rupturen är oftast lokaliserad till distala ligamentfästet på grundfalangen.¹
• Rupturen kan vara subtotal eller total. Vid en total ruptur förskjuts aponeuroskanten distalt och den proximala delen av ligamentet retraheras och lägger sig (i 2/3 av fallen) superficiellt om adductoraponeurosen som interponeras mellan ligamentresterna. Detta gör att läkning till den djupt liggande distala ligamentresten förhindras.^1-3 Adductoraponeurosens skarpa proximala kant fångar alltså upp (och låser) distalt lossade kollateralligamentet i ett “uppslaget” läge. Skadan kallas för Stener-lesion (Stenerlesion).^1-3

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever smärta, svullnad och ömhet över tummen.

Tecken

Inspektion: Lokal svullnad (blödning).
Palpation: Lokal palpationsömhet över ligamentet och nedåt palmarsidan av MCP-1-sidan.¹ Ibland kan man palpera en ömmande lokal svullnad/knuta just proximalt dorsoulnart om MCP-leden/caput metacarpale som motsvarar det uppslagna ligamentet.^2,3
Rörelseomfång: Rörelsesmärtor.

• Stabilitetstest: Vackling av tummen testas noggrant i radial riktning både med extenderad och 20° flekterad tumme. Om stabiliteten är svårbedömd p.g.a. smärta, sätt en fingerblockad (eller medianusblockad- och radialisblockad) och testa igen. Jämför alltid med andra sidan då leden har olika laxitet hos olika personer. Ibland krävs undersökning i genomlysning med jämförelse av friska sidan.^1-3
  • Partiell ligamentskada: Kraftig lokal palpationsömhet över ligamentet, med bevarad stabilitet i leden.³
  • Total ruptur av UCL: Klar laxitet/instabilitet.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Indikation: Patienter med misstänktakollateralligamentskador bör röntgas.³ Slätröntgen bör alltså göras även vid distorsion/kontusion av tummen.
Fynd: Kan ibland påvisa ett slitfragment från grundfalangen proximala-ulnara hörn.
 

Ultraljud (UL)

En van handradiolog kan undersöka UCL.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Utvärdera om det rör sig om partiell eller total ruptur.¹
• Vid kvarvarande osäkerhet angående stabilitet kan leden gipsas och undersökas på nytt efter 7-10 dagar. Sätt en dorsoradial gipsskena (från tumme och över handled).¹
• Kan slutbehandlas från akuten vid säker partiell ruptur enligt nedan.¹
• Annars sätt en gipsskena i avvaktan på operation.¹

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Distorsion med bevarad stabilitet i MCP-led 1.²
Metod: Behandlas med tidig mobilisering.²

Indikation: Partiell skada/ruptur, d.v.s. kraftig lokal palpationsömhet men tydligt stopp/bevarad stabilitet vid stabilitetstestning.^1,3
Metod: Gipsbehandling eller en stabil ortos i 3-4 veckor följt av en MCP-ledsortos fram tills patienten är besvärsfri vid belastning.^1-3 
Uppföljning: Avgipsning och klinisk kontroll och därefter arbetsterapi.

Operativ Behandling

Indikation: 

• Totalruptur – instabilitet med retraherat ligament.¹
• Dislocerad avulsionsfraktur.¹
• Tveksam instabilitet i tummen.³

Metod: Reinsertion av ligamentfästet via suturankare eller borrkanal. Ibland kan ligamentet sutureras. Större benfragment stiftas fast.¹ Operationen görs polikliniskt inom 1 vecka.¹
Postoperativ behandling: Gipsskena i 5-6 veckor. Gips i 4 veckor vid odislocerat benfragment.¹

• Gips kan efter 2 veckor bytas till stabil ortos i ytterligare 3 veckor. Remiss till arbetsterapeut för ortos och handrehabilitering.¹

 

Operationsmetod

Allmänt: Om båda delarna av ligamentet ligger under aponeurosen räcker dock immobilisering i gips. Klinisk undersökning kan dock inte fastställa detta, varför detta måste faställas på operation.¹
Snittföring: Bågformat/C- eller S-format snitt dorsoulnart om MCP-1. Håll i förekommande fall undan grenen av n. radialis.¹
Metod:

• Adductoraponeurosen exploreras och klyvs longitudinellt eller lossas från extensorsenan vid senkanten för att möjliggöra en exploration av kollateralligamentet. Oftast finns ligamentrest kvar distalt till vilken ligamentänden kan direktsutureras. I annat fall rågörs ligamentfästet ulnart i MCP-1 varefter ligamentet fästs direkt eller med metallankare (alternativt utdragssutur).^1,3 Adductoraponeurosen återsutureras med 5-0 icke-resorberbar sutur.¹
• Vid avulsion av distala infästningen görs en reinsertion där den avlösta ligamentändan fästs till benet med ett metallankare som fixerats i skelettet.³

Postoperativ behandling: Tummen fixeras i gips under cirka 5 veckor.³

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Kompliaktioner

Kvarstående instabilitet i leden omöjliggör ett användbart grepp mellan tumme och övriga fingrar. Skadan kan också leda till att artros utvecklas i MCP-leden.³

Prognos

• Vid korrekt behandling uppnås i regel en stabil och smärtfri led.² 
• Lokal palpationsömhet och svullnad kan kvarstå i 6-12 tolv månader vid en partiell skada.^1,2
• Obehandlat tillstånd leder till att tummen fortsättningsvis radialdevierar i MCP-leden vid adduktion mot motstånd och leder till att kraften i nypgreppet upphör/nedsatt kraft i tumgreppet och nedsatt stabilitet i leden.^1,2 Behandlingen då är artrodes av MCP-leden eller en rekonstruktion med sengraft.² 
• Sena ligamentplastiker har tveksamma resultat och den återstående behandlingen blir ofta artrodes i MCP-leden.¹