Underarmsfraktur, Diafysär

BAKGRUND

Definition

Diafysär fraktur på radius och/eller ulna (kallas dubbelpipig fraktur vid fraktur av båda benen).

• Isolerad radiusfraktur:
  • Frakturer av proximala 2/3 av radius utan assoceriade skador kan anses vara egentliga isolerade radiusfrakturer.
  • Frakturer av distala 1/3 av radius innebär skada på DRU-leden till att motsatsen är bevisad.

 

Epidemiologi

• Underarmsfrakturer är vanligare hos män.
• Öppen fraktur/sluten fraktur-kvoten är högre för underarmen än någon annan lokalisation förutom tibia.
• Isolerad fraktur på endast ett av underarmsbenen är relativt sällsynt, då det vanligen finns association med luxation av det andra underarmsbenet i hand- eller armbågsled.
• Isolerad radiusfraktur i de proximala 2/3 är extremt ovanligt. Lokalisationen ses dock oftare vid dubbelpipig fraktur.

 

Skademekanism

Allmänt:

• Frakturer kan uppstå vid såväl direkt som indirekt våld och på endera radius eller ulna eller på båda benen.³
• Frakturerna uppstå som ett resultat både av låg- och högenergetiskt våld men vanligast associerade med högerenergitrauma (trafikolyckor).
• Öppna frakturer är förhållandevis vanliga (t.ex. vid trafikolyckor) och förekommer även vid lågenergetiska skador, mycket beroende p.g.a. ulnas utsatta subkutana läge. Även vanligen orsakat av direkttrauma (genom att skydda huvudet), skottskador och fall, antingen från hög höjd eller under idrottstävling/sportutövning, eller olika typer av fall mot utsträckt arm.
• Patologiska frakturer är ovanliga.

Isolerad radiusfraktur:

• Kan uppkomma efter direkttrauma eller indirekt trauma (e.g. fall på utsträckt hand).
• Frakturer på proximala 2/3 av underarmen kräver kraftigt trauma varför även ulna fraktureras samtidigt. Detta då den proximala 2/3 är väl vadderad av extensormuskulatur. Dessutom gör den anatomiska positionen av radius i de flesta funktionella aktiviteter det mindre sårbart för direkttrauma av radius än ulna.

Isolerad ulnafraktur: Batongfraktur (nightstick fracture) uppkommer från direkttrauma mot ulna längs dess subkutana gräns, klassiskt när när man skyddar sig med armen mot ett slag (parerskada).^1,3 Öppen fraktur på ulna vanligt förekommande då ulna har dålig muskeltäckning.³

Klassifikation

Diafysära frakturer klassificeras ofta enligt AO (22) A-C: 1-3:³

• A-fraktur: Innefattar enkla tvåfragmentsfrakturer
• B-fraktur: Innefattar frakturer med fjärilsformat (triangulärt) intermediärfragment
• C-fraktur: Innefattar komplexa, komminuta frakturer.

AO/OTA-Klassifikation (12 A-C) av Diafysära Humerusfrakturer
Typ A – Enkel fraktur		Klicka för större bild
A1	Ulnafraktur, radius intakt
A2	Radiusfraktur, ulna intakt
A3	Radius-och ulnadiafysen
Typ B – Fraktur med böjkilsfragment
B1	Ulnafraktur, radius intakt
B2	Radiusraktur, ulna intakt
B3	Ena benet med böjkilsfragment och det andra antingen enkelfraktur eller böjkilsfragment
Typ C – Komplex/splittrad fraktur
C1	Splittrad/komplex ulnafraktur kombinerat med enkel radiusfraktur
C2	Splittrad/komplex radiusfraktur kombinerat med enkel ulnafraktur
C3	Splittrad/komplex radius och ulnadiafysfraktur

Delar in frakturen i:

• Sluten eller öppen
• Lokalisation
• Komminut, segmentell
• Dislokation
• Angulation
• Rotation

Dessa frakturmönster kan vara: 

• Monteggiafraktur: Fraktur av proximala ulna kombinerat med luxation av caput radii. Uppkommer genom indirekt våld
• Galeazzifraktur: Fraktur av distala tredjedelen av radius kombinerat med luxation/instabilitet i DRU-led med luxation av ulna
• Parerskada: Isolerad fraktur på ulna eller radius uppkommen genom direktvåld
• Stressfrakturer: Förekommer hos idrottsmän

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta, med eller utan synlig felställning i underarmen, svullnad (hematom) och/eller rotationssmärta i underarmen (indirekt smärta).³

Tecken

Inspektion: Svullnad och deformitet av underarmen (framför allt vid fraktur av båda benen). Leta efter öppna sår då ulna ligger subkutant.
Palpation: Palpationsömhet. Kompartmentsyndrom förekommer.
Rörelse/rörelseomfång: Kontrollera extension/flexion samt pronation/supination i armbåge och handled

• Undersök även armbågsled och handled – Monteggia, Galeazzi
• Rörelseinskränknining. Minskad underarmsrotation kan tyda på caput radii-fraktur eller luxation samt diafysär fraktur

Neurovaskulär undersökning: Undersök a. radialis och a. ulnaris samt n. medianus, n. radialis och n. ulnaris. Nerv- och kärlskador är dock inte vanliga men risken ökar vid högenergivåld och i samband med öppna frakturer.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal- (AP) och lateralbild. Caput radii måste vara alignerad (i linje med) capitellum på alla projektioner. Röntgen ska omfatta även armbågsled och handled.³ Detta för att utesluta Monteggia-, och Galeazzi-fraktur.
Fynd: Påvisar fraktur.³

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Uppenbara felställningar grovreponeras och samtliga frakturer fixeras temporärt i lång dorsal gipsskena med underarmen i lätt supination.
• Var observant på eventuellt kompartmentsyndrom.
• Vid indikation på operation kan slutna frakturer med normalt distalstatusbehandlas med en temporär gipsskena och planeras för operation. Öppna frakturer opereras akut.³

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge. Radiuskurvaturen får inte vara upphävd. Det är dock sällsynt då frakturerna är ofta dislocerade och instabila.¹

• Dock opereras många helt eller minimalt odislocerade frakturer (A1- och A2-frakturer) p.g.a. lång immobiliseringstid och eftersom mobiliseringen kan inledas snabbare.^1,3

Acceptabla Frakturlägen1
Isolerad fraktur på radius- eller ulnadiafysen (typ A1 och A2), orsakat av direktvåld, med ingen eller liten dislokation (< 50 % ad latus och < 10° vinkelfelställning).

Metod:

• Allmänt:
  • Välmodellerad lång armbågsskena (låser handleden och armbågen) i 90° flexion i neutral rotation (eventuellt lätt supination).
  • Sluten reposition och därefter ovanstående gipsning är osäkert med hänsyn till olika muskelgruppernas antagonistiska effekt, varför patienten istället bör opereras.
• Isolerad radiusfraktur (A2): Gips i 1 vecka och därefter ortos (omfattar armbågen) i 10-16 veckor.
• Isolerad ulnafraktur (A1): Hög gipsskena under 7-10 dagar, sedan byte till underarmsortos under 6-(10)-14 veckor. Om ulnafrakturen har god kontakt mellan frakturändarna och vid mindre < 10° vinkelfelställning behöver ortosen inte innefatta armbågen.

Uppföljning: Röntgenkontroll efter 1 vecka (7-10 dagar). Då eventuellt byte till ortos.

Konservativ Behandling beroende på AO-typ1
A1 (odislocerad)	Initialt gipsbehandling. Röntgenkontroll efter 7-10 dagar då gipset kan bytas till en prefabricerad underarmsortos. Ortosen behålls under 6-14 veckor och patienten följs med regelbundna röntgenkontroller.
A2 (odislocerad)	Lång gips. Röntgenkontroll efter 7-10 dagar. Behandlingen med lång gips fortsätts med regelbundna röntgenkontroller. Gipsbehandling under 8-10 veckor eller till radiologisk läkning börjar ses.
A3 (odislocerad)	Behandlas vanligen operativt p.g.a. instabilitet och lång gipstid. Men med ett välsittande helarmsgips och regelbundna röntgenkontroller är konservativ behandling möjlig. Första röntgenkontroll sker efter 7-10 dagar och behandlingen fortsätts i totalt 10-12 veckor.

 

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge. De flesta frakturer hos vuxna bör behandlas operativt då underarmen räknas som en “led” som är ansvarig för rörelse.¹ 
Metod: Öppen exakt anatomisk reposition och intern plattosteosyntes av frakturerna på både radius och ulna.^1,3 Märgspik kan också användas.¹

• Behandlingsprincipen är alltid att återställa exakt längd, exakt böjning samt exakt rotation av både radius och ulna, då rotation i underarmen kräver samspel mellan två böjda ben.³

Postoperativ behandling: Om fixationen blir stabil, behövs ingen postoperativ gipsning utan försiktig aktiv rörelseträning kan påbörjas direkt.¹ Patienten kan dock få en gipsskena i 2 veckor i smärtstillande syfte.^1,3
Uppföljning:

• Återbesök efter 10-14 dagar för avgipsning (om patienten fått gips) och suturborttagning. Patienten kan påbörja rörelseträning med viss belastning med hjälp av fysioterapeut.^1,3
• Tyngre aktiviteter bör undvikas fram till klinisk och radiologisk läkning, vilket vanligen tar 12-16 veckor.^1,3

 

Operativ Behandling beroende på AO-typ1
A1-2 (dislocerade) samt A3-C3	Operation utförs så snart patientens allmäntillstånd och mjukdelarnas skick tillåter detta. Radius- och ulnafrakturer behandlas kirurgiskt med öppen reposition och vanligen plattfixation med 3,5 mm skruvar. Intramedullär märgspikning: Kan användas vid segmentella eller komminuta frakturer (C1-C3), alternativt vid stora mjukdelsskador.

 

Kirurgisk Teknik

Teknik:

• Använd 3.5-mm dynamisk kompressionsplatta (DC/DCP) med eller utan bentransplantat.
• Återställ ulna- och radiuslängden (förhindrar subluxation av antingen den proximala eller distala radioulnarleden).
• Återställ rotationsalignment.
• Återställ radiuskurvaturen (essentiellt för rotationsfunktionen av underarmen).
• På ulna kan platta sättas antigen volart eller dorsalt, beroende på lokalisation av fragmenten och konturen av ulna som omger frakturen. Med hjälp av två separata snitt så minskar förekomsten av radioulnar synostos.
• Bentransplantat kan vara indicerat vid betydande komminution eller benförlust.
• Användning av överbroande platta för komminuta frakturer (med minimering av mjukdelspåverkan) kan dock minska användningen av bentransplantat.

Under operation:

• Patientpositionering: Ryggläge med armen på ett radiolucent handbord.
• Snittföring: Främre (volar, Henry) eller posterior (dorsal, Thompson) kan användas för radiusskaftfixation.
  • Posteriort snitt: Fördelen med denna snittföring är att den tillåter indentifikation av n. interosseous antebrachii posterior (IAN/PIN) i m. supinator för proximala radiusfrakturer.
  • Anteriort snitt: Är fördelaktig för frakturer som utlöper i distala metafysen.

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Icke-läkning: Ovanligt vid stabil fixation. Vanligen associerat med infektion eller fel osteosyntes.

• Handläggning: Man kan behöva ta bort osteosyntesmaterialet och bentransplantera eller revisionsfixera.

Felläkning: Uppstår vid icke-anatomisk reposition av radiusfrakturen där man inte lyckas att återställa rotationsalignment eller laterala kurvaturen och kan leda till förlust av supination och pronation samt smärtsamt rörelseomfång.

• Handläggning: Osteotomi eller förkortning av distala ulna i fall där symptomatisk förkortning av radius leder till ulnocarpal impaktion kan vara indicerat.

Infektion: Incidens på 3 % vid ÖRIF.

• Handläggning: Sårrevision med debridering, spolning, vävnadsodlingar och antibiotika. Osteosyntesmaterialet behöver inte tas bort (om det är stabilt) då de flesta frakturer läker, även vid infektion. Kraftiga infektioner med mjukdelspåverkan som inte svarar på ovanstående behandling kan behöva extern fixeras och lämnas öppna för sårrevision.

Neurovaskulär skada: Ovanligt. Associerat med skottskada eller iatrogen skada. Nervpareser ska generellt expekteras i 3 månader, där exploration är indicerad vid utebliven förbättring av nervfunktionen.

• Ramus superficialis nervi radialis-skada: Går under m. brachioradialis och är i riskzonen med främre radiussnitt.
• PIN-skada: Går i m. supinator och är i riskzonen med proximala radiussnitt.
• Vid utebliven förbättring efter 3 månader bör nerven exploreras.

Kompartmentsyndrom: Uppstår i 10 % av fallen. Ofta sekundärt till skottskada. Vanligen proximala tredjedelen av underarmen. Alla tre underarmskompartment och karpaltunneln bör bedömas.
Volkmann-kontraktur: Förödande komplikation till ett missat kompartmentsyndrom.
Posttraumatisk radioulnar synostos: Ovanlig komplikation (3-9 %). Värsta prognosen är med distal synostos och bäst prognos med diafysär synostos. Risken ökar vid massiv krosskada.

• Handläggning: Operativ behandling kan vara indicerad vid inskränkning av supination och pronation.

Refraktur: Ökad risk vid rutinmässig extraktion av osteosyntesmaterial. Incidensen rapporterats vara så hög som 30 % efter plattborttagning. Man bör därför vänta åtminstone 1 år postoperativt innan man tar bort plattan.

Prognos

• Patienten upplever oftast funktionella besvär i vardagen om inte man lyckas bevara minst 50° rotation i vardera riktningen (supination och pronation).³ 
• Diafysära frakturer på radius och ulna tar ofta 3-4 månader att läka. Högenergiskador läker långsammare.³
• Armkraften är nedsatt lång tid efter skadan. Läker frakturerna utan felställning är det ovanligt med rörelseinskränkning och funktionen/styrkan av armen blir då normal.³