Underarmsfraktur, Fysiolys Distal (Barn)

BAKGRUND

Definition

Fysfraktur i distala radius och/eller ulna. Distal radiusfysiolys är vanligast.

Epidemiologi

Fyseolyserna i distala radius blir vanligare ju äldre barnen blir. Ju yngre barnen är, desto mer tenderar radius- (och ulna-) frakturer att lokaliseras mera proximalt.

Skademekanism

Fall på utsträckt hand. Hos barn uppstår då ofta en distal epifysavlösning av Salter-Harris typ 2 med dorsal dislokation av det distala fragmentet. 

Patoanatomi

• Vanligen av Salter-Harris typ 1 eller 2. Typ 3 och 4 är ovanliga. Vid enstaka tillfällen kan en typ 5-fraktur förekomma (ibland i kombination med typ 2), dock noteras detta ofta först när man noterat en tillväxtrubbning i distala radiusfysen.
• Vanligen disloceras epifysen dorsalt eller dorsoradialt och i sällsynta fall volart.
• Epifysen är vanligen delad i 2 bitar som var för sig visar någon grad av dislokation. Skadan kräver stort trauma, t.ex. fall från träd. Risken för tillväxtstörning är stor.
• Vid volar dislokation är metafysfragmentet som regel stort och frakturen instabil även efter reposition. Volara felställningar syns mera på exteriören än dorsala. Indikationen för reposition ökar därför.
• En samtidig avulsionsfraktur av proc. styloideus ulnae förekommer ofta.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal (AP) samt sidobil (lateral) av handleden.
Fynd: Påvisar vanligen fraktur.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Kontrollera distalstatus.
• Handläggning enligt nedan.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge (med eller utan eventuell sluten reposition).
Metod: Dorsoradial underarmsskena, i 3-4 veckor (den kortare gipstiden för barn i förskoleålder). Sluten reposition görs vid icke-acceptabelt läge.

• Volarfixerad handled efter reposition anses inte bidra till stabiliteten.²
• Vid SH-2-frakturer: Semicirkulärt gips på u-armen (trepunktstöd). Vid volart metafysfragment (volarbockad fraktur), läggs gips volart med dorsalflekterad handled.³
• Vid instabil fraktur stabiliseras frakturen med ett perkutant stift över frakturen.⁴

Repositionsteknik

Applicera traktion i underarmens längsriktningen och därefter manipulation med tryck av epifysen i önskad riktning. Man bör trycka med måttlig kraft under 1-2 minuter. Fullständig reposition lyckas mindre ofta men är inte heller nödvändig. Acceptera därför ett inte helt exakt läge än att utföra upprepade repositionsförsök, då detta kan leda till en iatrogen fysskada. Av ovanstående skäl bör man inte heller utföra repositionsförsök på skador > 10 dagar.

Uppföljning:

• Röntgenkontroll efter 5-7 dagar.
  • Vid SH-2-frakturer: Om frakturen har försämrat läge vid återbesöket, även om det är inom gränsvärdet, tas ny röntgen efter 1 vecka.
• Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden.
  • Vid SH-2-frakturer: Avgipsning i hemmet kan vara ett alternativ.³
• Barnet bör undvika risker 2 veckor efter avgipsning.
• En rutinmässig uppföljning för att se om en fysskada uppstått är inte indicerat. Man informerar istället föräldrarna att återkomma vid eventuell tilltagande deformitet.
• I motsats till armbågen leder frakturer vid handleden sällan till bestående rörelseinskränkning även om man fixerar handleden med måttlig avvikelse från den s.k. funktionsställningen.

Läkning: Fyseolyser läker betydligt fortare än frakturer. Redan efter 7-10 dagar är det oftast omöjligt att med sluten teknik ändra läget i en fyseolys. Röntgenkontroll av fyseolyser bör därför göras inom 1 vecka (kontroller efter 12-14 dagar är onödiga).

• Fyseolysen läker alltid. Funktionsinskränkningen blir minimal.
• Om det är så att frakturläget är oacceptabelt och att det gått så lång tid att sluten reposition inte längre är möjlig kan man under 1 års tid avvakta den spontana ombyggnadsprocessen. Ombyggnadspotentialen är i dessa fall imponerande varför korrektionsosteotomier nästan aldrig behöver tillgripas.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1	Vid vinkelfelställning > 20° eller glidning/dislokation > 1 cm bör frakturen reponeras. Vid Salter-Harris typ 3 eller 4: Ledytediastas > 2 mm eller nivåhak > 1-2 mm bör reponeras. Volar dislokation som syns på exteriören bör reponeras.
Barnortopedi (Düppe/Ohlin)2 och Ortopedi (Karlsson/Karlsson/Roos)4	Vinkelfelställning på upp till 20° accepteras. Dislokation på < 1 cm kan accepteras.
Vårdprogram från ALB3	Distal radius/ulnafyseolys (SH 2): Flickor < 10 år och pojkar < 12 år: < 25° vinkelfelställning. < ½ benbredd ad latus. Flickor > 10 år och pojkar > 12 år: ≤ 15° vinkelfelställning. ≤ 1/4 benbredd ad latus dorsalt.

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge eller påtagligt instabil fraktur.
Metod: Sluten reposition och stiftning. Öppen reposition är sällan indicerad. Ett perkutant stift borras in från processus styloideus radii genom epifys, fys och in i metafysens motsatta corticalis.

• Indikation för öppen reposition:
  • Slutna irreponibla frakturer med interponat av sena och/eller periost.
  • Dislocerade frakturer av Salter-Harris typ 3 eller 4.

Postoperativ behandling: Dorsoradial underarmsskena i 3-4 veckor.
Uppföljning:

• Röntgenkontroll efter 1 vecka.
• Avgipsning och stiftextraktion efter 3-4 veckor.

Specifika Frakturer
Volar dislokation	Indikation: Om fyseolysen, p.g.a. det stora volara metafysfragmentet, är på­tagligt instabil. Metod: Stabilisering med ett från radialsidan perkutant insatt AO-stift med diameter 1,6-2,0 mm.
Salter-Harris typ 3 eller 4	Indikation: Dislocerade frakturer, vid ledytediastas > 2 mm eller nivåhak > 1-2 mm. Metod: Öppen reposition och intern fixation med stift eller småfragmentskruv i epifysen utan att passera fysen.

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Tillväxtrubbning:

• Handläggning: Vid en fysskada efter en Salter-Harris 5-fraktur med en mindre benbrygga reseceras denna och defekten fylls med en fettbit. Vid en total fysslutning utför man en fysiodes av det andra benet.