Underarmsfraktur, Inkomplett Distal (Barn)

BAKGRUND

Definition

Inkomplett underarmsfraktur genom distala radius och/eller ulna. Frakturen kan vara en:

• Kompressionsfraktur (torusfraktur): Inkomplett fraktur av metafysen som kännetecknas av utbuktning av corticalis.^1,2
• Gångjärnsfraktur/kvistfraktur (”greenstickfraktur”): En tvärgående fraktur av ena corticalis som sträcker sig in i benets mittdel och orienteras längs benets längdaxel utan att frakturera den motsatta corticalis.^1,2

Epidemiologi

Hos barn är distal radiusfraktur (med eller utan skada på distala ulna) den vanligaste frakturtypen. Omkring en tredjedel av alla barnfrakturer drabbar distala underarmen.² Den lindrigaste formen är en kompression av metafysens corticalis utan felställning av betydelse (infraktion).

Skademekanism

Frakturen uppkommer oftast vid ett falltrauma.^1,2

Patoanatomi

Kompressionsfraktur:

• Frakturen uppstår från trabekulär kompression från en axiell belastningskraft längs benets långa axel.
• Uppträder vanligen 1-2 cm proximalt om fysen, där dorsala corticalis är komprimerat.
• Infraktion med ena corticalis intakt är en stabil fraktur medan en gångjärnsfraktur är instabil och gärna dislocerar.

Gångjärnsfraktur:

• Frakturen är ofta metafysärt belägen.
• Ses vanligen en dorsalt öppen vinkelfelställning.
• Denna fraktur, till skillnad från torusfrakturen, är en instabil fraktur.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Barnet upplever smärta, svullnad och eventuell felställning över handleden.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Påvisar fraktur. Observera att felställningen då röntgenbilden tas är ofta betydligt mindre än vad som var fallet i skadeögonblicket. Torusfrakturen (kompressionen) ses bäst på sidobilden. Titta även noga på sidobilden om volara cortex är intakt. Om så inte är fallet föreligger i stället en gångjärnsfraktur (som är instabil).

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Indikation: Alla infraktioner med ena corticalis intakt. 
Metod: Dorsal/dorsoradial gipsskena (radiusskena) i 2-3 veckor. Man kan även sätta en elastisk linda då frakturen är stabil och smärtan avgör immobiliseringstypen.

• Observera att vid tveksamhet om genomgående fraktur så bör man handlägga skadan som en distal radiusfraktur (och då gäller annan uppföljning, enligt uppföljning för gångjärnsfraktur).

Uppföljning:

• Röntgenkontroll behövs inte.
• Avgipsning i hemmet efter gipstiden (utan läkarkontakt).

Indikation: Acceptabelt frakturläge.
Metod: Gipsfixation med eller utan reposition i 4 veckor. Gipset kan vara ett uppskuret helarmsgips som modellerats väl (ovalär vid handleden, trepunktsstöd).

• Det är tveksamt om det finns anledning att överkorrigera frakturen och helt knäcka plastiskt deformerad corticalis.

Uppföljning:

• Röntgenkontroll efter 1 vecka. Vid eventuell dislokation bör man rereponera.
• Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden.

Acceptabla Frakturlägen
Barnortopedi (Düppe/Ohlin)1 och Ortopedi (Karlsson/Karlsson/Roos)2	En felställning på upp till 15-20° är acceptabelt. Observera att ju äldre patienten är, desto mer benägen bör man vara att reponera, speciellt om felställningen är synlig på utanskriften.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Nervskada: Vid traumatillfället, främst vid gångjärnsfrakturer och kompletta frakturer, kan skada också uppstå på n. ulnaris eller n. medianus. Behandling och prognos är desamma som vid diafysfraktur på underarmen.²
Refraktur: En refraktur (ny fraktur i det gamla frakturområdet) sker i regel inom 6 månader. Denna behandlas då som en primär fraktur, men med förlängd gipstid eftersom refraktur läker långsammare än en primärfraktur.² Refrakturer är vanligare vid gångjärnsfrakturer och kompletta frakturer.

Prognos

Prognosen för torusfrakturer är mycket god. Alla läker utan komplikationer. Prognosen för gångjärnsfrakturer är också god. Distala underarmen är ett område med god remodelleringsförmåga. Hur mycket remodellering som behövs beror på grad och typ av felställning, om felställningen föreligger i ledens rörelseplan samt patientens ålder.²