Underarmsfraktur, Komplett Diafysär (Barn)

BAKGRUND

Definition

Översikten tar upp isolerad radius- och ulnafraktur samt diafysär radius-ulnafraktur. 

Epidemiologi

• Vanlig frakturtyp hos skolbarn i alla åldrar.
• Underarmsfrakturer innefattar 45 % av alla barnfrakturer, där cirka 30 % drabbar distala delen av underarmen.⁵

Skademekanism

Frakturen uppstår vanligen vid fall på sträckt arm. Ibland orsakas skadan, speciellt vid fraktur mitt på underarmen, av direkt våld.⁵

Relevant Anatomi

• Normalt kan underarmen rotera 150-180°, där den mekaniska axeln förlöper från proximala radius till distala ulna. Detta gör att både vinkelfelställning, och rotationsfelställning uppstår vid diafysfraktur, något som leder till inskränkt pronation och supination.⁵
• De proximala tillväxtzonerna står för 20 % och de distala för 80 % av underarmens longitudinella tillväxt.⁵

Patoanatomi

Dislocerade frakturer är regel och bajonettställning på endera eller båda benpiporna vanligt.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Barnet håller armen  armen intill kroppen och inte vill använda handen.⁵

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektion: Frontal-, och lateralbild av underarmen. Röntgen bör innefatta armbågs- och handled, för att upptäcka eventuell Monteggia-fraktur.⁵
Fynd: Påvisar fraktur.

• Observera att en isolerad diafysär ulnafraktur kan vara en del i en Monteggiafraktur (ulnafraktur i kombination med en caput radii-luxation).
• Observera också att en isolerad diafysär radiusfraktur kan vara en del i en Galeazzifraktur (radiusfraktur med luxation av caput ulnae).

 

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Allmänt: I första hand försöks sluten reposition.

• Graden av spontan korrektion av felställningar i underarmen beror på patientens ålder samt felställningens typ och storlek, åt vilket håll den är riktad och hur nära fysen den ligger.
• Störst möjlighet till remodellering ses hos yngre barn, vid frakturer belägna i rörelseplanet och vid distalt belägna frakturer. Remodelleringspotential är minimal vid rotationsfelställning. Rotation är dock svårbedömt.⁵

Läkning:

• Remodelleringspotentialen för diafysära frakturer är liten för andra felställningar än ad latus-felställning.
• Läkningstiden är förhållandevis lång, 6-8 veckor. Kontrollera läkningen med en röntgenbild innan beslut om avgipsning tages.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge.

• Gäller diafysär radius-ulnafraktur, isolerad diafysär ulnafraktur samt isolerad radiusfraktur.

Metod: Gipsning med eller utan sluten reposition (i narkos). Det som syns på utanskriften bör reponeras.

• Repositionsteknik: Armbågen flekteras 90° och underarmen supineras, vilket gör så att radius och ulna ligger helt parallellt (underlättar repositionen). En assistent utövar mothåll. Därefter manipuleras frakturerna med traktion, vinkling och rotation. Använd tumme och fingrar som hävstång för att påverka frakturändarna. Det kan vara lättast att börja med ulna.

• Immobilisering: Hög gipsskena/uppskuret helarmsgips (från överarm och ner till MCP-leder) med armbågen i 90° flexion och ordentlig bredd på gips på underarmen. Görs en reposition så ställs underarmen i den ställning där frakturen vid undersökning i C-bågen ter sig mest stabil. Total gipsstid i 6-8 veckor. Observera att vid för kort gipstid föreligger risk för dislokation, trots rikligt med röntgenologisk callus.^2,5
  • Det finns en större dislokationsrisk hos de lite äldre barnen (> 8 år), varför det är vanligen enklast att efter reposition fixera frakturerna med flexibla märgspikar.^2,5

Uppföljning: Allmänt för alla frakturtyper gäller att normalt rörelseomfång ska föreligga 6 veckor efter avslutad gipsbehandling. Om så inte är fallet så bör föräldrarna beställa en tid för snabbt återbesök.

• Diafysär radius-ulnafraktur: 
  • Röntgenkontroll i gips efter 7-10 dagar samt efter 12-14 dagar (görs dock inte alltid).
  • Avgipsning och röntgen efter 5-6 veckor för barn i förskoleålder och efter 6-8 veckor hos äldre barn. Eventuell ges en dagskena i 2 veckor eller cirkulärt softcast. Kontrollera läkningen med en röntgen innan beslut om avgipsning tas. Kontrollera distalstatus vid avgipsning.
    
    • Om frakturen har försämrat läge vid återbesöket, även om det är inom gränsvärde, tas en ny röntgen efter 1 vecka.³
  • Inga ytterligare återbesök efter kliniskt läkt fraktur.
  • Barnet bör undvika risker 8 veckor efter avgipsning.
• Isolerad diafysär ulnafraktur: 
  
  • Röntgenkontroll i gips efter 12-14 dagar.
  • Avgipsning och röntgen efter 4 veckor hos yngre barn och efter 6-8 veckor hos äldre barn. Om det är så att frakturen inte är kliniskt läkt så fortsatt immobilisering med cirkulärt softcast på underarmen i 3 veckor och därefter återbesök med en ny röntgen.
    
    • Om frakturen har försämrat läge vid återbesöket, även om det är inom gränsvärde, tas en ny röntgen efter 1 vecka.³
  • Barnet bör undvika risker 4 veckor efter avgipsning.
• Isolerad diafysär radiusfraktur: 
  
  • Röntgenkontroll i gips efter 12-14 dagar.
  • Avgipsning och röntgen efter 4 veckor hos yngre barn och efter 6-8 veckor hos äldre barn. Om det är så att frakturen inte är kliniskt läkt så fortsatt immobilisering med cirkulärt softcast på underarmen i 3 veckor och därefter återbesök med en ny röntgen.
    
    • Om frakturen har försämrat läge vid återbesöket, även om det är inom gränsvärde, tas en ny röntgen efter 1 vecka.³
  • Barnet bör undvika risker 4 veckor efter avgipsning.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1	Vinkelfelställning <10° i alla plan Minst en av benpiporna “påhakad”, den andra kan få stå i bajonettställning, men förkortningen bör vara mindre än 0,5 cm Stor omlottställning accepteras inte (p.g.a. stor redislokationstendensen)
Barnortopedi (Düppe/Ohlin)2 och Ortopedi (Karlsson/Karlsson/Roos)5	Vinkelfelställning upp till 20° hos barn < 5 års ålder accepteras. Vinkelfelställning upp till 10° hos barn som är ≥ 5 år accepteras. Omlottställning av frakturerna accepteras upp till 8 års ålder, förutsatt ett gott läge i övrigt. Rotationsfelställningar bör inte accepteras.
Vårdprogram från ALB3	Diafysär radius-ulnafraktur, isolerad diafysär ulnafraktur, isolerad radiusfraktur: Vinkelfelställning < 10° Kontakt mellan frakturändarna utan förkortning
Noonan (1998)4	< 9 års ålder: Bajonettställning accepteras ≤ 15° vinkelfelställning i alla nivåer ≤ 45° malrotation ≥ 9 års ålder:  Bajonettställning accepteras ≤ 30° malrotation ≤ 10° vinkelfelställning vid proximala frakturer ≤ 15° vinkelfelställning vid mer distala frakturer Remodelleringen kan förväntas förbättra utseendet så länge som 2 års tillväxt kvarstår

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt läge.

• Det finns en större dislokationsrisk hos de lite äldre barnen (> 8 år), varför det är vanligen enklast att efter reposition fixera frakturerna med flexibla märgspikar.^2,5
• Osteosyntes är motiverad om inte båda benpiporna kan “hakas på” då risken för redislokation är stor. I många fall bedömer man repostionsläget som så instabilt att en osteosyntes utförs trots att man lyckats “haka på” både radius och ulna.¹

Metod: Vanligen sluten reposition och flexibla märgspikar (TEN-spikning).

• Sluten (eller öppen) reposition och intramedullär elastisk osteosyntes (TEN-spik).
• Öppen reposition och plattosteosyntes:
  
  • Indikation: Vid svårigheter att reponera frakturen öppet (t.ex. p.g.a. interponerad vävnad) hos det äldre barnet som är i slutet av sin tillväxt..

Postoperativ behandling:

• Märgspikning: Gipsskena i 3-4 veckor. Gips behövs dock inte för stabilitet men brukar sättas på då det kan vara bra att ha i smärtstillande syfte.
• Plattosteosyntes: Gipsskena i 3-4 veckor.

Uppföljning:

• Märgspikning: Spikextraktion när frakturen är röntgenologiskt läkt. Dock bör spikarna avlägsnas tidigast efter 3 månader. Enligt vissa bör man vänta 6-9 månader.
• Plattosteosyntes: Läkningstiden till solid röntgenologisk läkning är ofta längre än vid ovanstående metoder, vilket gör att plattan ofta behöver sitta kvar i upp till 1 år.

Operationsmetod

• Börja med att göra en liten incision dorsolateralt över proximala ulna (distalt om olecranonapofysen). Öppna märghålan med en pryl strax distalt om fysen. Gör ett ordentligt hål i corticalis, där hålet bör förlöpa snett genom corticalis annars finns det risk att spiken blir stående mot motsatta sidans corticalis i stället för att glida upp i märghålan.
• Förböj spiken något och avancera spiken sedan fram till frakturnivå.
• Spiken i radius insättes via en liten incision dorsoradialt vid den distala metafysen. Använd prylen på liknande sätt som ovan (strax proximalt om fysen). För upp spiken i retrograd riktning upp till frakturnivå.
• Båda spikarna bör alltså insättas och föras fram till frakturspalterna innan den slutna repositionen påbörjas.
• Reponera frakturen med hjälp av en assistent, eller en skål som man lägger under armen, och för spikarna förbi frakturspalterna.
• Vilken fraktur, som skall stabiliseras först, är valfritt och avgörs från fall till fall. Man bör sträva efter att få det bästa rotationsläget innan spiken föres förbi frakturen. Frakturen brukar därefter bli relativt rotationsstabil.
• Fyserna far inte skadas och spikarna skall inte passera någon fys.
• Spikarna bör slås in tills 1-2 cm återstår till fysen i respektive caput radii och ulnae.
• Nyp av spiken och försänk den under huden så att den är kort nog för att inte irritera huden men tillräckligt lång för att nås vid spikextraktionen.
• Böj helst spiken till en krok innan den slås in sista stycket. Att böja spikändan i krokform underlättar även spikextraktionen. Dessutom minskar risken för att ändan skall tälta eller penetrera huden om spiken skulle glida ut några millimeter under läkningsperioden.
• Om man inte lyckas med sluten reposition görs en öppen reposition.

• Med minimal incision direkt över frakturen med ledning av C-bågen (observera nerver/kärl) kan interponerad vävnad undanskaffas, varefter frakturen kan reponeras.
• Använd 4- eller 5-håls tredjedelsrörsplattor och småfragmentskruvar med diameter 3,5 eller 4,0 mm.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Fördröjd läkning: Inte helt ovanlig. Associerad med öppen reposition och intern fixation med platta.
Icke-läkning: Ovanlig komplikation som oftast uppkommer vid behandling med öppen reposition med plattfixation. Behandlas med en reoperation, där man behåller plattan om den är intakt, rågör frakturändama och fyller frakturspalten med spongiöst ben.
Refraktur: Vanligare efter diafysär underarmsfraktur än efter någon annan frakturtyp.¹ Refraktur uppträder i 10 % av fallen, oftast inom 6 månader. Refraktur behandlas på samma·sätt som en förstagångsfraktur.⁵
Synostos: Extremt sällsynt komplikation. Vänta i minst 1 år med att utföra en delning. Recidiv är vanliga.
Felläkning: Läkning med felställning remodelleras mer eller mindre beroende på typ. Remodelleringsförmångan hos de äldre barnen, som närmar sig slutet på tillväxten, är begränsad.

• Handläggning: En isolerad kvarstående vinkelfelställning på > 20 grader medför inskränkning av pronation och supination. Korrigerande osteotomi kan då bli aktuell.⁵

Nervskada: I de flesta fall rör det sig om övergående skador (neuropraxi). Permanenta skador kan dock ses vid öppna skador (n. ulnaris och medianus).⁵

• Handläggning:
  • Öppen fraktur och nervskada: Man frilägger nerven i samband med att mjukdelar revideras och frakturen stabiliseras. Suturera nerven vid behov.
  • Sluten fraktur och nervpåverkan: Behandla frakturen på sedvanligt sedvanligt sätt. Avvakta i upp till 3 månader för att se om nervfunktionen återkommer. Om den inte återkommer så utförs en exploration av nerven och eventuellt en neurolys, nervsutur eller nervgraftning, beroende på skadan.

Prognos

Felställningar remodelleras mer eller mindre beroende på typ av fraktur, barnets ålder och frakturens lokalisation.⁵