Underarmsfraktur, Komplett Distal (Barn)

BAKGRUND

Definition

Komplett underarmsfraktur genom distala radius och/eller ulna. 

Epidemiologi

Vanliga fraktur. Omkring en tredjedel av alla barnfrakturer drabbar distala underarmen.⁴

Skademekanism

Frakturen uppkommer oftast vid ett falltrauma.⁴

Patoanatomi

• Fraktur av radius och/eller ulna.
• Ofta föreligger en överridande bajonettfelställning (frakturändarna ligger omlott).
• Det distala fragmentet är oftast dislocerat i dorsal riktning.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Barnet upplever smärta, svullnad och eventuell felställning över handleden.⁴

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal- (AP), vrid- och lateralbild.
Fynd: Påvisar fraktur.

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge som anses vara stabilt.
Metod: Vid behov reposition samt semicirkulärt gips på underarmen (trepunktstöd). Vid både radius och ulnafraktur gäller helarmsgips (gipset bör gå väl upp över armbågen). Gipstiden är 4-6 veckor beroende på barnets ålder (kortare tid hos förskolebarn).

• Många av dessa frakturer redislocerar under de första 10-14 dagarna. Benägenheten för redislokation ökar om proximala fragmentets dorsala corticalis är tillplattad/sammanpressad.

Uppföljning:

• Röntgenkontroll efter 9-11 dagar och eventuellt efter 2 veckor.⁴
  • Om frakturen har försämrat läge vid återbesök, även om det är inom gränsvärdet, tas ny röntgen efter 1 vecka.³
• Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden
  • Alternativt avgipsning i hemmet.³
• Barnet bör undvika risker 4 veckor efter avgipsning.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1	Vinkelfelställning < 20° (innebär att felställningen inte bör vara synlig på utanskriften) Volart öppna vinkelfelställningar syns tydligare än dorsalt öppna Ad latusfelställning kan accepteras men gör frakturläget instabilt om felställningen är påtaglig Bajonettfelställning (avhoppad fraktur) är oacceptabel
Vårdprogram från ALB3	≤ 10 år: ≤ 2 cm från fysen: < 25° dorsalt. < 15° volart. ½ benbredd ad latus > 2 cm från fysen: ≤ 15 dorsalt. ≤ 10° volart. ½ benbredd ad latus 11-14 år: ≤ 2 cm från fysen: ≤ 20 dorsalt. < 10° volart. 1/4 benbredd ad latus > 2 cm från fysen: ≤ 10 dorsalt. ≤ 10° volart. ½ benbredd ad latus

Operativ Behandling

Indikation: Instabil fraktur eller avhoppad fraktur.⁴
Metod: Sluten reposition och perkutan stiftning.⁴ Öppen reposition behöver sällan tillgripas.⁴
Postoperativ behandling: Semicirkulärt gips på underarmen (trepunktstöd). Vid både radius och ulnafraktur gäller helarmsgips (gipset bör gå väl upp över armbågen). Gipstiden är 4-6 veckor beroende på barnets ålder (kortare tid hos förskolebarn).

Operationsmetod

Repositionstekniken vid avhoppade distala metafysära underarmsfrakturer är speciell (se figur).

• Steg 1: Vinkla frakturen och tryck. med tummen, så att dorsalt dislocerat fragment hakas upp. Man förvärrar läget genom hyperextension till nästan 90°.
• Steg 2 och 3: Här appliceras traktion i längsriktning och med tummen skjuter man fram distala fragmentet.
• Steg 4: Med tummen trycker man ner distala fragmentet i önskad riktning
• Efter framgångsrik reposition av radius brukar ulnafrakturen ligga acceptabelt, i.e. utan betydande vinkelfelställning. En större ad latus-felställning i ulna kan accepteras.
  • Se efter med C-bågen i vilket läge frakturen har minst rotationsfelställning och är stabilast.

• Sätt ett snedförlöpande AO-stift perkutant distalt radialt på radius via frakturspalten och in i motsatta sidans corticalis metafysärt. Helst bör stiftet inte passera fysen.
• Ger inte ovanstående inte tillräcklig stabilitet, kan man komplettera med ytterligare ett stift från dorsala radius mellan tredje och fjärde senfacket (undvik EPL vid Lister-tuberkel) förbi frakturspalten och försiktigt in i motsatta sidans corticalis.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Nervskada: Vid traumatillfället kan skada också uppstå på n. ulnaris eller n. medianus. Behandling och prognos är liknande som vid diafysfraktur på underarmen.^2,4
Refraktur: En refraktur (ny fraktur i det gamla frakturområdet) sker i regel inom 6 månader. Denna behandlas då som en primär fraktur, men med förlängd gipstid eftersom refraktur troligen läker långsammare än en primärfraktur.^2,4
Carpaltunnelsyndrom:

• Handläggning: Uppstår tillståndet efter reposition, fixation, högläge och aktiva fingerrörelser inte förbättras, utförs dekompression av n. medianus med carpaltunnelklyvning.

Synostos: Extremt sällsynt.

• Handläggning: Kan reseceras något år efter den initiala skadan.

Tillväxtrubbning:

• Mekanism: En tillväxtrubbning uppstår oftast vid en solitär radius- eller ulnafraktur p.g.a. en sekundär tillväxtstimulering till följd av frakturen.
• Manifestationer: Detta saknar oftast funktionell betydelse, även vid resulterande anatomisk inkongruens i den DRU-leden (inklusive påverkan på TFCC).
• Handläggning: En korrigerande osteotomi kan utföras vid en betydande vinkelfelställning .

Prognos

Prognosen är god. Distala underarmen är ett område med god remodelleringsförmåga. Hur mycket remodellering som behövs beror på grad och typ av felställning, om felställningen föreligger i ledens rörelseplan samt patientens ålder.⁴