BAKGRUND
Definition
Fraktur av distala tibiametafysen.Epidemiologi
- Frakturer i den distala tredje delen av tibia utgör cirka 50 % av alla pediatriska tibiafrakturer.
- De flesta uppstår hos barn yngre än 14 år, med högsta incidens hos barn mellan 2 och 8 år.
Skademekanism
Indirekt trauma: Ett axiellt våld som uppkommer efter ett hopp eller ett fall från en höjd.
Direkttrauma: Direktvåld mot underbenet som e.g. uppkommer i en cykelekerskada, där barnets fot pressas kraftigt mellan ekrarna på ett roterande cykelhjul, vilket resulterar i en svår krosskada av distala underbenet, fotleden och foten med varierande mjukdelsskada.
Patoanatomi
Frakturen är ofta en greenstickfraktur med anterior cortikal impaktion, posterior cortikal skada samt skada av det överliggande periostiet, vilket ofta resulterar i ett recurvatummönster av skadan. Vid distal metafysär tibiafraktur blir felställningen alltså ofta framåtvinklad.Klassifikation
Deskriptiv klassifikation:- Vinklingfelställning (angulation).
- Dislokation.
- Öppen eller sluten skada.
- Frakturmönster – tvärgående, snedgående, spiralfraktur, greenstickfraktur, böjningsfraktur, torusfraktur.
- Komminution.
KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Barnet kan inte belasta på benet.Tecken
Inspektion: Svullnad, abrasion eller laceration kan uppstå men ofta ser benet relativt normalt ut, utan större deformitet.
Palpation: Palpationsömhet över frakturen (distala tibia).
Associerade skador: Kan förekomma av knä, fotled och fot.
UTREDNING OCH DIAGNOS
Slätröntgen
Projektioner: Frontal (AP)-, lateral- och vridbild. Vid behov tas även röntgen av knäet och foten för att utesluta en associerad skada.
Fynd: Påvisar fraktur. Ofta ses en greenstickfraktur.
HANDLÄGGNING
Akut Handläggning
- Smärtlindra barnet och sätt en gipsskena – vidare handläggning enligt nedan.
- Barn med cykelekerskada kan behöva att läggas in då graden av mjukdelsskada ibland inte är initialt synlig.
Icke-operativ Behandling
Indikation: Acceptabelt frakturläge.Metod: Eventuell sluten reposition och helbensgips alternativt underbensgips (hängande ben) under 4-6 veckor. Partiell belastning under 2 veckor och därefter full belastning i gips.
- Gipsteknik: I fall med recurvatumdeformitet av frakturen bör foten fixeras i ett plantarflekterat läge för förebygga angulation som leder till recurvatum.3,4
- Repositionsteknik: Observera att det kan vara relativt svårt med reposition. Frakturen reponeras genom att foten plantarflekteras. Foten fixeras därefter i ett plantarflekterat läge i 2-3 veckor, varefter man byter till ett belastningsbart underbensgips med foten i rät vinkel, att bära i ytterligare 2-3 veckor.3,4
- Röntgenkontroll efter 2 veckor.
- Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden.
- Barnet bör undvika risker 4 veckor efter avgipsning.
| Acceptabla Frakturlägen | |
|---|---|
| Vårdprogram från ALB2 | Vinkelfelställningen bör högst vara 10° (åldersberoende) |
Operativ Behandling
Indikation:- Icke-acceptabelt läge (efter sluten reposition).
- Öppen fraktur.
- Vanligen osteosyntes med korsade stift (K-stift eller Steinmann-pinnar).
- I sällsynta fall kan en komminut fraktur kräva öppen reposition och intern fixation med stift eller platta och skruvar.
- Flexibla/elastiska märspikar (e.g. TEN-spik) kan också användas.
Uppföljning:
- Röntgenkontroll efter 2 veckor.
- Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden.
- Barnet bör undvika risker 8 veckor efter avgipsning.
KOMPLIKATIONER
Komplikationer
Recurvatum: Inadekvat reposition eller fraktursänkning kan resultera i en recurvatumdeformitet av frakturen. Yngre patienter tenderar att tolerera detta bättre, eftersom remodelleringen vanligtvis gör deformiteten kliniskt obetydlig. Äldre patienter kan behöva en supramalleolär osteotomi vid en kraftig recurvatumdeformitet som hämmar fotleden och gångcykeln.Förtidig fysslutning: Kan uppstå efter en missad krosskada (Salter-Harris typ 5) av distala tibiafysen, vilket resulterar i tillväxtstopp.