Underbensfraktur, Proximal (Barn)

BAKGRUND

Definition

Proximala underbensfraktur hos barn kan delas in i:^1-4

• Fraktur genom proximala tibiafysen (proximal tibiafysiolys).
• Fraktur genom tibiametafysen (proximal metafysär tibiafraktur). Dessa kan vara av två typer:
  • Totalt dislokerad fraktur.
  • Gångjärnsfraktur (greenstick-fraktur). 

Epidemiologi

Ovanlig skada och ses knappast före skol­åldern (vanligare hos de lite äldre barnen).³

• Ovanlig frakturtyp. Kan dock, till skillnad från fyseolysen i proximala tibia, drabba även förskolebarn.
• Gångjärnsfraktur är särskilt vanlig vid 3-6 års ålder. Ibland tillsammans med en plastisk deformering av fibula.⁴

Skademekanism

Uppkommer vanligen efter ett hyperextensionsvåld.³

Gångjärnsfraktur genom metafys uppkommer ofta vid hopp på studsmatta.⁴

Patonatomi

• Skadorna är oftast av Salter-Harris typ 1 och 2, men typ 3, 4 och 5 kan också förekomma.³
• Distala delen av tibia kan disloceras bakåt (då störst risk för kärlskada) eller medialt.³
• Endast en liten del av det mediala kollateralligamentet fäster på tibiaepifysen. Det laterala kollateralligamentet fäster på caput fibulae.³
• En tredjedel av fallen är odislocerade.³

Frakturen är vanligen sned och går från distalt medialt till proximalt lateralt.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Påvisar fraktur.

Påvisar fraktur. Vid misstanke om att det uppstått valgusfelställning görs mätning med en, höft-knä-fot (HKF)-vinkelbild, där hela benet (från höftleden till fotleden) avbildas i stående. 

Datortomografi (DT)

Kan vara indicerat vid fyseolys av Salter-Harris typ 3 då det är den exakta storleken av dislokationen som har avgö­rande betydelse för valet av behandlingsmetod. 

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge. Salter-Harris typ 1 och 2 kan, utom i undantagsfall, behandlas konservativt.
Metod: Sluten reposition vid behov, där man utnyttjar de intakta knäligamenten för att erhålla ett acceptabelt frakturläge. Exakt reposition uppnås vanligen inte, men är heller inte nödvändig. Därefter erhåller patienten ett helbensgips (30° flexion) eller en knäkappa i 4-5 veckor med partiell belastning 2 veckor och därefter belastning med gips.
Uppföljning:

• Återbesök nr 1: Röntgenkontroll efter 9-11 dagar.
• Återbesök nr 2: Avgipsing och röntgen efter 4-5 veckor. Patienten bör undvika aktiviteter med risk för fallolyckor (e.g. gymnastik och idrott, cykling, klättring i träd etc.) 4 veckor efter avgipsning.
• Återbesök nr 3: Röntgen och klinisk kontroll efter 6-12 månader p.g.a. risk för tillväxtstörning/fysslutning. På röntgenremissen fråga efter fysslutning och Harris-Park-linjer (tillväxtstopp-linjer).

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1 och vårdprogram från ALB2	Vid Salter-Harris typ 1 och 2 accepteras högst 10° vinkelfelställning och 1 cm ad latusfelställning Vid Salter-Harris typ 3 accepteras högst 1(-2) mm nivåhak i ledytan och högst 2 mm diastas

Indikation: Acceptabelt frakturläge.
Metod: Vid behov sluten reposition till anatomiskt läge (i narkos) och helbensgips (eventuellt i varus) i (4)-6 veckor. Avlasta i 2 veckor och därefter partiell belastning med gips.
Uppföljning:

• Återbesök nr 1: Röntgenkontroll i gips efter 9-11 dagar.
• Återbesök nr 2: Avgipsning och klinisk kontroll efter 4-6 veckor. Patienten bör undvika aktiviteter med risk för fallolyckor (e.g. gymnastik och idrott, cykling, klättring i träd etc.) 3 veckor efter avgipsning.
• Återbesök nr 3: Klinisk kontroll med eventuell HKF-vinkelbild 6-12 efter skadan p.g.a. risk för progredierande valgusfelställning (som kan re-modelleras under de påföljande åren). Vid eventuell valgusfelställning avvakta ytterligare 12 månader innan operativ åtgärd.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1 och vårdprogram från ALB2	Ingen felställning i valgus accepteras (p.g.a. risken för progredierande valgusfelställning)

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge. Salter-Harris typ 3 kräver dock ofta operation.
Metod: Ofta krävs öppen reposition. Horisontell(a) skruv(ar) som inte passerar fysen eller korsade stift.

• Distalt fragment dislocerat posteriort: Reponeras med kraftig traktion i femurs längsriktning med knäled och höftled flekterade till 45°. Frakturen är ofta instabil. Stabiliseras med två korsade grova K-stift eller Steinmann-pinnar.³
• Dislocerad abduktionsfraktur: Reponeras genom att adducera knäet extenderat. Stabilisera vid behov med korsade stift/pinnar enligt ovan.³
• Salter-Harris typ 3- och 4-fraktur: Öppen reposition till exakt läge och intern fixation med horisontell(a) skruv(ar) som inte passerar fysen.³

Postoperativ behandling: Gips under 4 (-6) veckor. Barnet får belasta med gips.
Uppföljning: 

• Röntgenkontroll och avgipsning efter 4 veckor.
• Barnet bör undvika risker 8 veckor efter avgipsning.
• Skruvarna tas bort om de orsakar besvär.
• Röntgen och klinisk kontroll efter 6-12 månader p.g.a. risk för tillväxtstörning/fysslutning. På röntgenremissen fråga efter fysslutning och Harris-Park-linjer (tillväxtstopp-linjer).

Indikation: Icke-acceptabelt läge. Svårigheter att hålla ett bra läge vid sluten reposition.
Metod: Sluten reposition och stiftning. 

• Vissa rekommenderar exploration av frakturen medialt där man lyfter ut eventuellt inslaget periost eller pes anserinus.

Postoperativ behandling: Gipsning i (4)-6 veckor. Avlasta i 2 veckor därefter partiell belastning med gips.
Uppföljning: 

• Röntgenkontroll i gips efter 9-11 dagar.
• Avgipsning efter 4-6 veckor.
• Barnet bör undvika risker 3 veckor efter avgipsning.
• Klinisk kontroll med eventuell HKF-vinkelbild 6-12 efter skadan p.g.a. risk för progredierande valgusfelställning (som kan re-modelleras under de påföljande åren). Vid eventuell valgusfelställning avvakta ytterligare 12 månader innan operativ åtgärd.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Kärlskada: Kan uppkomma isolerat eller eventuellt med ett kompartmentsyndrom. Detta är en fruktad och ibland förbisedd komplikation.³

• Översikt: Kärltrifurkationen ligger fixerad mot femur vid soleusarkaden och distalt om denna. Till kärlskadan uppkommer inte sällan ett kompartmentsyndrom.³
• Handläggning: 
  • Arteriografi på operationsavdelningen alternativt exploration av kärlet vid misstänkt kärlskada. Om kärlet behöver åtgärdas, fixeras frakturen först enligt ovan.³
  • Fasciotomi av samtliga kompartment utförs vid misstanke om kompartmentsyndrom. Upprepade noggranna neurovaskulära undersökningar är nödvändiga.³

Nervskada: En isolerad nervskada vid fraktur indicerar inte nervexploration. Avvakta först reinervation i 3 månader.³
Förtidig fysslutning: En underutveckling av ena tibiakondylen leder till en motsvarande överväxt av motsvarande femurkondyl, vilket leder till en snedställd ledspringa. Målet är att få en ledspringa som är parallell med golv.³

• Handläggning: Beroende på lokalisation, utbredning och patientens ålder utförs antingen Langenskiöld-operation, osteotomi eller fysiodes av den påverkade sidan eller kontralaterala sidan (benlängdskorrektion).³

Progredierande valgusfelställning: Det finns en risk för en sen komplikation i form av progredierande valgusfelställning, speciellt vid gångjärnsfrakturer (greenstick-frakturer).^1-4

• Definition: Valgusfelställning som inte alltså finns från början och heller inte uppkommer p.g.a. dålig reposition eller immobilisering under läkningstiden.
• Epidemiologi: Komplikationen drabbar oftast barn, som redan från början har en viss, men helt normal valgusställning i knälederna. Denna kan dock remodelleras under de påföljande åren.
• Patogenes: Det är oklart varför detta inträffar. Det finns huvudsakligen tre teorier om orsaken till denna progredierande felställning:
  
  • 1. Kompressionsskada på fysen lateralt, så att denna sida växer långsammare än medialsidan ledande till valgusfelställningen.
  • 2. Pes anserinus slås in i frakturspalten i olycksögonblicket och ger upphov till en vinkelfelställning.
  • 3. Epifysen har sin kärlförsörjning från två håll, lateralt och medialt, och blodtillförseln är ökad på medialsidan under längre tid än på lateralsidan, t.ex. p.g.a. inslaget periost, så att läkningstiden medialt förlängs och därmed den tid under vilken blodtillförseln är ökad.
• Klinik: Den progredierar under maximalt 2 år. Felställningen kan bli ganska stor, med en skillnad mot friska benet på 15-20°. En så stor felställning är kosmetiskt störande och funktionellt handikappande. Barnen går och springer illa. Däremot brukar de inte ha mycket värk eller smärta. Enligt vissa artiklar minskar fortsättningsvis felställningen med 1-2° årligen, enligt andra blir den bestående.
• Handläggning: Barnet bör kontrolleras 6-12 månader efter skadan. Vid eventuell valgusfelställning avvakta ytterligare 12-36 månader på en eventuell spontan remodellering innan operativ åtgärd. Några absoluta gradtal för när ett kirurgiskt ingripande är motiverat finns inte. Om en oacceptabel felställning kvarstår, korrigeras detta med en styrning av tillväxten med en temporär fysiodes med märlor eller platta (8-plattor). Denna fysiodes stoppar tillväxten på en sida under en lämplig period, medan den få fortgå på motsatt sida. När tillväxten rätat ut felställningen, eller helst strax dessförinnan (kontrollera med HKF-vinkelmätning), tas märlorna/plattor bort. Metoden har fördelen att inte kräva immobilisering postoperativt.

Prognos

Frakturen är oftast lätt att behandla och läker vanligen bra.^3,4