Axelluxation, Främre

BAKGRUND

Översikt

Detta faktablad behandlar endast främre luxation. Översikten över axelluxationer och reponeringsmetoderna finns på faktabladet “Axelluxation, Översikt“

Epidemiologi

• Vanligaste formen av axelluxation och står för 95 % av alla axelluxationer.⁵
• Cirka 2 % av befolkningen drabbas under sin livstid av en främre axelluxation, med en incidenstopp i 20-årsåldern. Efter 50-60-årsåldern stiger risker på nytt och då stiger även risken för samtidig akut rotatorcuffruptur.⁵

Skademekanism

• Recidiverande instabilitet relaterat till kongenital eller förvärvad slapphet (laxitet) eller viljemässiga mekanismer kan resultera i främre luxation med minimal trauma.
• Epileptiska kramper och elektriska shocker orsakar vanligen bakre dislokationer men kan också resultera i främre luxationer.

Patoanatomi

• Samtidigt med Iuxationen slits det nedre glenohumerala ligamentet loss från sitt fäste vid nedre, främre delen av glenoidkanten. ⁵
• Caput luxerar ventralt-caudalt om cavitas glenoidalis och kan trycka på plexus brachialis.
• Bankart-skada/lesion: Skadas av den främre och nedre delen av labrum som slits loss från glenoiden ventralt.⁵
• Benig Bankart-skada: Avlösning av ett benigt fragment från främre och nedre delen av labrum som syns på röntgen.⁵

Klassifikation

Grad av stabilitet: Luxation eller subluxation.
Kronologi: Kongenital, akut/kronisk, låst (fixerad), recidiverande, förvärvad.
Våld:

• Icke-traumatisk: Oftast p.g.a. kontenital laxitet (slapphet); ingen skada; ofta asymtomatisk; självreponerande.
• Traumatisk: Oftast orsakad p.g.a. en större skada; främre eller undre labrum glenoidale skadas (Bankart-skada); enriktad; behövs assistans för reponering.

Patientbidrag: Avsiktlig eller oavsiktlig.
Riktning:

• Subcoracoid: Majoriteten av fallen. Caput ligger anteriort till fossa glenoidalis men inferiort till proc. coracoideus.
• Subglenoidal: 1/3 av fallen. Caput ligger anteriort och inferiort till fossa glenoidalis.
• Subclavikulär: Sällsynt. Caput ligger anteriort till fossa glenoidalis och medialt till proc. coracoideus (inferiort till clavikeln).
• Intrathorakal: Sällsynt. Caput ligger antero-medialt till fossa glenoidalis mellan revbenen.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Vanligen svår smärta och rörelsesvårigheter.

Tecken

Inspektion:

• Patienten håller ofta armen (skadade axeln) fixerad intill kroppen i lätt abduktion och utåtrotation, med hjälp av den kontralaterala handen.
• Leder till smärtsam muskelspasm runt skulderleden.
• Proximal kantighet/kvadrering (fyrkant) av axeln som uppkommer till den relativa prominensen av acromion. Kan tyda på rotatorcuffskada.
• En grop/inbuktning lateralt över axelleden nedom acromion lateralt och posteriort (“epålettaxel”) ses.⁵

Palpation:

• Ofta kan en grop palperas under en prominent acromion samt caput humeri anteriort.
• Caput humeri kan ofta palperas framför och nedom glenoidalis.⁵

Neurovaskulär status: Kontrolleras och dokumenteras före och efter reposition.

• N. axillaris (C5-C6): En noggrann neurovaskulär undersökning är viktig med hänsyn till n. axillaris. En sensibilitetspåverkan lateralt över axelleden kan föreligga om n. axillaris har sträckts. Denna komplikation ses hos mindre än 5 % av de som ådrar sig en axelluxation.⁵
  • M. deltoideus-undersökning är oftast inte möjlig men sensibiliteten över deltoideus kan testas. Testa sensibiliteten över laterala aspekten av överarmen. Det är dermatomet som innerveras av n. cutaneus superior lateralis (C5-C6). 
  • M. deltoideus-atoni kan vara närvarande och bör inte förväxlas med n. axillaris-skada.
• N. musculocutaneous (C5-C6 [-C7]): Kan undersökas genom närvaro av sensibilitet på anterolaterala underarmen.
• Pulsar: E.g. a. radialis ska paleras.

Specifika tester:

• Apprehensiontest: Detta test kan vara positivt hos en patient som inte har akut smärta. Testet utförs med passiv förflyttning av överarmen i provokativ riktning (abduktion, extension och utåtrotation) vilket reproducerar patientens känsla av instabilitet och smärta.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Påvisar luxationen samt specifika tecken. Ta alltid pre-repositionsbilder vid förstagångsluxation, patienter > 40 och vid högenergitrauma (associerade frakturer kan påvisas).

• En akut förstagångsluxation ska röntgenundersökas innan reposition för att säkerställa diagnosen, att dokumentera i vilken riktning luxationen skett och att utesluta andra skador som fraktur.⁵

Traumaprojektioner: AP (vinkelrätt mot scapulaplanet så att leden friprojiceras), scapula-Y och axillär (epålett).
Velpeau-axillär-projektion: Om en standard axillär projektion inte kan tas p.g.a. smärta så kan patienten i en slynga genom att lutas snett bakåt 45 grader över kassetten. Röntgenstrålen är riktad kaudalt, vinkelrätt till kassetten vilket resulterar i en axillär projektion med förstoring.
Speciella projektioner:

• West Point axillär projektion: Patienten ligger på buken där röntgenstrålen är riktat kraniellt till axillen 25° från det horisontella och 25° medialt. Det ger en tangentiell projektion av anteroinferiora glenoidkanten.
• Hill-Sachs-projektion: AP-projektion som tas med axeln i maximal inåtrotation för att visualisera en posterolateral defekt.
• Stryker notch-projektion: Patienten ligger på rygg med den ipsilaterala handen på kronan av huvudet med armbågen riktad uppåt. Röntgenstrålen är riktad 10° kraniellt, riktad mot proc. coracoideus. Denna projektion kan visualisera 90 % av posterolaterala caput humeri-defekter.

Andra radiologiska fynd:

• Hermodsson/Hill-Sachs-skada:
  • Typisk impressionsfraktur (patognomont tecken) posterolateralt (dorsalt-proximalt) på caput humeri som föreligger hos majoriteten av patienterna och uppkommer från glenoidkanten. Skadan ses i 27 % av alla akuta främre luxationer och 74 % av fallen av  reluxationerna. Sannolikt relaterad till risken för recidiverande luxationer.
  • Denna skada påverkar dock inte behandlingen.⁵
• Benig Bankart-skada: Kan påvisa Bankart grad 4-skada med en avlösning av nedre delen av cavitas glenoidalis (chip-fraktur). Ses vid förstagångsluxation.
• Tuberculum majus-fraktur: Ses i 5-13 % och särskilt hos äldre men även den de yngre (12-13 år – dock väldigt ovanligt med axelluxation i den åldern). Reponeras oftast själv samtidigt med axelrepositionen.

Datortomografi (DT)

Kan vara användbart för att kartlägga caput humeri eller glenoidalis-impressionfrakturer, lösa kroppar och fragment från glenoidkanten (benig Bankart-skada).^1-5
 

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan användas för att identifiera rotatorcuffskador, kapselskada och labrum glenoidale-skada (Bankart-skada).

• Cirka 30-50 % av patienter över 40 år med förstagångsluxation har också en akut traumatisk rotatorcuffruptur. MRT kan vara indicerat då det kan vara svårt att diagnostisera tillståndet i akutskedet.⁵

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Allmänt:

• Det är lättare att reponera en axelluxation mycket tidigt jämfört med ett senare stadium när smärta och muskelspasm gör repositionen mer utmanande.
• För att utesluta fraktur hos äldre ska alltid röntgen föregå repositionsförsök.⁵
• Axelluxation med nervpåverkan ska reponeras akut för att undvika bestående nervskada.⁵

• Scapularotation/scapulamanipulation eller Stimson-metoden används med fördel initialt.
• Modifierad Kocher (i.e. utan traktion).
• Milch-teknik.
• Hippokrates (inte förstahandsval).
• Reponering i narkos vid misslyckande av ovan.
• Vid kombinationen luxation och proximal humerusfraktur kan skadan lätt förvärras vid reposition och generell anestesi med relaxering bör övervägas. Samma övervägande bör göras för äldre patienter med misstanke om kronisk luxation. Risken för fraktur eller neurovaskulär skada är hög och manövern bör avbrytas även vid lätt motstånd. Liknande resonemang bör även föras för alkoholister med stor risk för sent diagnostiserad luxation.

• Skicka patienten på kontrollröntgen för att verifiera att luxationen är hävd och för att utesluta ytterligare skador.⁵
• Sätt en slynga under några dagar till 1 vecka, följt avaktivering med rörelseträning. Kortare slyngtid för äldre (> 40) p.g.a. risken för stelhet av ipsilaterala axeln, armbågen och handleden/handen. Risken för recidiv är lika stor med eller utan immobilisering. Det är inte fixationstiden eller behandling efter första luxationen (med undantag av om det föreligger en stor benig Bankart-skada) som är avgörande för framtida recidiv utan åldern hos patienten vid luxationen.^1,5
  • Det finns ingen konsensus om immobilisering i inåt- eller utåtrotation kan bättre förhindra reluxation.
• Fri mobilisering till smärtgräns men patienten bör undvika abduktion, utåtrotation samt extension som vid e.g. spjutkastning.
• Alla patienter med axelluxation ska i efterförloppet genomgå rehabilitering med ett axelstabiliserande träningsprogram. Skicka remiss till extern fysioterapeut med träning av dynamiska stabilisatorer vid okomplicerad luxation. Om patient har någon risk aktivitet som e.g. idrott med kaströrelse kan det vara klokt att följa upp patienten via en intern fysioterapeut.^1-5
• Unga idrottare bör inte börja idrotta för tidigt, t.ex. innan 3-6 månader, då risken för reluxation ökar.

Acceptabla Frakturlägen5
Odislocerad fraktur. Små avslitningar från främre glenoidkanten. Hill-Sachs-skada. Benig Bankartskada < 25 % med dislokation < 4 mm. Tuberculum majus-fraktur < 5 (-10) mm.

Operativ Behandling

Indikation: Icke-reponabel luxation p.g.a. mjukdelsinterposition.
Metod: Öppen reposition.

Indikation: Främre delen av glenoidkanten (benig Bankartskada) avslaget mer än 25 % av glenoidens antero-posteriora längd, med dislokation mer än 4 mm.⁵
Metod: Reposition och fixation av fragmentet.⁵

Indikation: Tuberculum majus-fraktur som, efter reponeringen, förblir dislocerad > 5 (-10) mm (framför allt superiort).
Metod: Osteosutur eller skruvfixation beroende på benkvalitet.
Metod: Vanligtvis artroskopisk ligamentreparation av anteriora/inferiora labrum (Bankartskada). Procedurer såsom kapselskift, kapsulorafi, muskel/sen-transferiring och bentransfereringar är reserverade för refraktära fall.
Efterbehandling: Beror på operativ behandling.

• Patienter < 30 år: Immobilisering upp till 3 veckor.
• Patienter 30-40 år: Immobilisering upp till 2 veckor.
• Patienter > 50 år: Immobilisering upp till 1-2 veckor.

Rörelseträning: Passiv rörelseträning 2-4 gånger dag.

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Vanligaste komplikationen. Oftare hos yngre patienter, mer sällan hos äldre. Relaterat till ligament- och kapselförändringar.

• Incidens: De flesta recidiv inträffar inom de 2 första åren och tenderar att uppkomma hos män. Beror inte på längden av immobilisering .
  
  • 20 år: 80-92% (lägre i icke-idrottare).
  • 30 år: 60 %.
  • 40 år: 10-15%.
• Riskfaktor: Patientaktiviteten är en oberoende faktor för reluxation.

• Hermodsson/Hill-Sachs-skada.
• Being Bankart-skada (glenoidkantfraktur).
• Tuberculum majus-fraktur: Frakturer på tuberculum majus och fossa glenoidalis är de vanligaste frakturerna i samband med luxationer. Sluten reposition av glenohumeralleden vid samtidig dislocerad tuberculum majus-fraktur leder oftast till att även frakturen reponeras. Skadan kan behandlas konservativt och recidiverande luxationer är ovanliga. Patienten bör dock undvika aktiva abduktionsrörelser i 4-6 veckor efter reposition.
• Acromion- eller proc. coracoideus-fraktur.
• Posttraumatiska degenerativa lesioner.

Rotatorcuffskador: Ses oftare hos äldre patienter.
Kärlskada: Uppstår hos äldre med ateroskleros och påverkar vanligen a. axillaris. Kan uppstå vid sluten eller öppen reposition
Nervskada:

• Påverkar oftast n. musculocutaneous och n. axillaris. Vanligen hos äldre.
• Axillarispares, beror vanligen på en neuropraxi, och förekommer hos cirka 5 % av patienterna.⁵
• Neuropraxi försvinner nästan alltid men om den består > 3 månader behövs EMG/EneG och eventuellt exploration.
• Skada på n. axillaris kan likna symptomen vid rotatorcuffskada och en kombination av de två kan förekomma. Kombinationen axelluxation, rotatorcuffruptur och nervskada har kallats “unhappy triad”.

Prognos

• Prognosen för reluxation påverkas mest av åldern vid tidpunkten för den första luxationen. Behandling efter första luxationen (med undantag av om det föreligger en stor benig Bankart-skada) påverkar inte risken för framtida recidiv.⁵ 
• Risken för recidiv är större ju yngre patienten är vid förstagångsluxation, samt ju mindre våld som har orsakat luxationen.⁵ Traumatisk främre axelluxation hos unga vuxna följs i 25-50 % av recidiverande luxationer.⁵
• Hos idrottare som drabbas av axelluxation löper över 50 % en risk för recidiv. En mer aktiv inställning till operation kan därför diskuteras hos dessa patienter.⁵
• Föreligger fraktur av tuberculum majus, är risken mindre för framtida recidivluxation.⁵ 
• Degenerativa röntgenförändringar i leden syns efter 10-20 år hos 40 % av patienter som haft en axelluxation. Få av dessa upplever dock kliniska besvär.⁵