Axelluxation, Översikt

BAKGRUND

Översikt

Detta faktablad är endast en översikt över akut traumatisk glenohumeral luxation (axelluxation). Här finns reponeringsmetoderna beskrivna. Axelleden kan luxera framåt, bakåt och i sällsynta fall nedåt. De olika axelluxationerna kan ses här:

• Axelluxation, Främre
• Axelluxation, Bakre
• Axelluxation, Inferior
• Axelluxation, Superior

Epidemiologi

• Relativt vanlig skada som kan drabba individer i alla åldrar. Axeln är den vanligaste att drabbas av de stora lederna och står för 45 % av luxationerna. Detta då axelleden har störst rörelseomfång av alla leder i kroppen.
• Främre axelluxation är vanligast (95-96 % av fallen eller 8:1). Bakre luxationer är näst vanligast och står för 2-5 % av fallen. Inferior luxation (luxatio erecta) och övre luxation är ovanliga och står för ca 0,5 %.
• Drabbar såväl unga som äldre men en topp på 21-30 år hos män och 61-80 hos kvinnor.
  • 20 % av alla axelluxationer förekommer hos patienter > 60 år.
• Risken är högst bland unga idrottsaktiva män, därefter äldre kvinnor som faller på utsträckt arm.
  • Vanligare hos män (M:K=2-5:1).²
• Förstagångsluxation är ofta kombinerad med skada på labrum glenoidale (Bankart-skada).
• Recidivrisken är cirka 50 % hos alla åldrar men cirka 89 % hos åldern 14-20 år.
• Incidensen i åldersgruppen 18-70 år är 1,7 % i Sverige.²
• Den som är 20 år löper cirka 50 % risk för reluxation inom 2 år medan en 40-årig person löper cirka 10 %.⁴
  • Förstagångsluxationer är vanligast i åldersgruppen mellan 10-20 år.

Patoanatomi

• Sträckning eller sönderrivning av kapseln, vanligen utanför glenoiden, men ibland utanför humerus p.g.a. avulsion av de glenohumerala ligamenten (HAGL-lesion).
• Labrumskada:
  • Bankart-skada: Avusion av anteroinferiora labrum av glenoidkanten. Ses i 40 % av alla fall som genomgår kirurgi.
  • Benig Bankart-skada: Glenoidkantfraktur.

Klassifikation

Akuta (traumatiska) glenohumeralledsluxationer klassificeras huvudsakligen efter riktning:

• Främre: Vanligen riktade anteroinferiort. Vidare kan de anteriora luxationema subklassificeras i subcoracoida som är vanligast efterföljt av subglenoidala, subclavikulära och till sist de mycket ovanliga intrathorakala luxationema.
• Bakre: Subacromiell (vanligast), subglenoidal eller subspinös.
• Inferior (luxatio erecta).
• Superior.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Patienter med axelluxation har nedsatt rotationsförmåga, varför patient med nedsatt axelrörlighet bör undersökas med röntgen
Projektioner: Anteroposterior (AP), scapula-Y och axillära projektioner tas i planet för scapula.

• Bilder innan reponeringen ska tas hos alla första gången-luxationer, patienter > 40 år och efter högenergitrauma (dessa patienter har en högre risk för associerad fraktur).

Datortomografi (DT)

Kan vara användbart för att avgränsa caput humeri eller glenoidalis-impressionfrakturer, lösa kroppar och främre beniga labrum glenoidale-skador (benig Bankart-skada).

Artrografi

Enkel- eller dubbelkontrast artrografi kan användas för att utvärdera patologiska processer i rotatorcuffen.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan användas för att identifiera rotatorcuffskador, kapselskada och labrum glenoidale-skada (Bankart-skada).

HANDLÄGGNING

Handläggningsöversikt

• Reponera luxationen snarast då muskelförsvaret gör det svårare med tiden.
• Vid recidivluxation av typisk karaktär behövs inte röntgen före reposition.
• Om repositionsmanövern inte lyckas, utförs repositionen i narkos.
• Postrepositionellt får patienten en slynga i smärtlindrande syfte. Kan ha slyngan några dagar upp till 1 vecka.
• Remiss till fysioterapeut för styrke- och koordinationsträning.
• Vid flera recidivluxation bör ställningstagande till axelstabiliserande kirurgi tas.
• Vid collum chirurgicum med luxerat caput humeri (ibland i axillen) bör öppen reposition och osteosyntes utföras, på dagtid.

Reponeringsmetoder

• Ge analgetika och bensodiazipin i.v.
  
  • Diazepam 5 mg/ml, ges 0,1–0,2 mg/kg kroppsvikt i.v. långsamt (injektionshastigheten bör inte överskrida 1 ml/min).
• Man kan även ge lokalanestesimedel (LA), e.g. 20 ml mepivakain 1-2 % (Carbocain) subacromialt då tillsammans med e.g. morfin och diazepam eller endast LA.
• Ta distalstatus före och efter reposition.
• Ta röntgen före reposition vid förstagångsluxation.
• Under/efter reponeringen kan genomlysning användas.

Sannolikt den mest atraumatiska repositionsmanövern.

• Patienten i bukliggande läge med hängande arm vid sidan av britsen med 90° flexion med en tyngd kring handleden eller med lätt drag anlagt i armens längdriktning.
• När patienten börjar att slappna av (behöver vara helt avslappnad), så försöker man reponera genom att rotera den inferiora scapulaspetsen medialt och och den övre delen av scapula lateralt och samtidigt fixera superiora och mediala kanten med den andra handen. Detta gör att fossa glenoidalis roteras inferiort och anteriort.
  
  • Alternativt trycka scapula medialt med rotation av superiora aspekten av scapula lateralt.
• Effektivt i stor del av fallen.

• Patienten i bukliggande läge med hängande arm vid sidan av britsen med en tyngd kring handleden och avslappning en stund (5-20 min).
• Kan också göras aktivt med traktion mot golvet och eventuellt samtidig abduktion och utåtrotation.
• Lyckas i minst 30 % av fallen.

Patienten ligger på rygg. Ofta hög succéfrekvens.

• Utan traktion (ursprungliga metoden): Flektera armbågen 90º, adducera armen (mot kroppen), håll sedan i handleden och armbågen. Utåtrotera försiktigt till att ett motstånd känns (mellan 70-85º). Ta god tid på dig. Flektera (lyft i sagittalplanet fram) sedan den utåtroterade armen så gott som det går och därefter inåtrotera armen över bröstkorgen med handen upp mot friska axeln. När caput går in fossa glenoidalis försvinner smärtan. Associerad med färre komplikationer jämfört med då traktion blandas in.
• Med traktion: Först traktion (som är applicerade under reponeringen) i böjd armbåge och sedan som ovan.
  • Högre risk för komplikationer (frakturer, neurovaskulär skada) med denna metod.

Väldokumenterad och skonsam.

• Patienten ligger på mage med armen hängande utanför britsen.
• Flektera patientens armbåge 90°. Abducera varsamt armen så långt det går. Rotera armen utåt med ett försiktigt drag i armens längdriktning och tryck caput humeri på plats från axillen.
• Milch-metoden kan också utförs med patienten liggande på rygg med armen placerad intill sidan av kroppen. Armen abduceras medan caput humeri fixeras med andra handen och armen utåtroteras långsamt. När armen är abducerad 180º kan caput humeri vanligen åter manipuleras tillbaka in i glenoiden. Metoden förutsätter dock att patienten är mycket väl smärtlindrad och avslappnad.³

Patient vanligen i ryggläge eller bukläge. Böj armbågen 90º, adducera armen (mot kroppen), håll sedan i handleden och armbågen. Försiktigt så utåtroteras armen och axeln reponeras vanligtvis när armen når det koronala planet.

Används för främre luxationer. Patienten i ryggläge. Håll patientens handled eller distala underarm och flektera försiktig överarmen till 90º med extenderad armbåge, medan lätt traktion applicers. Utåtrotera sedan armen. Effektiv i 87,5 % av fallen.

Vid denna metod behövs egentligen inte analgetika eller muskelavslappnande medel.

• Ursprungliga metoden: Patienten sitter på en stol med ryggstöd. Patientens arm är adducerad och armbågen är flekterad maximalt. Läkaren sitter på huk bredvid patienten och griper tag i patientens underarm. Patientens hand vilar på läkarens axel och patienten drar upp axlarna uppåt och bakåt. Läkaren masserar sedan mitten av bicepsmuskeln och därefter deltoideus och därefter trapezius och upprepar detta fram till att axeln reponeras. Observerar att axeln inte “klickar” på plats som det brukar vid andra reponeringsmanövrar. Axeln reponeras utan smärta och utan behov av traktion. Länk till video
• Fennessy-modifikation av Cunningham-metoden: Patienten sitter på en stol med ryggstör. Patientens arm är adducerad och armbågen är flekterad 90º, istället för maximal flexion. Läkaren håller patienten underarm med hela sin underarm som stöd. Ingen egentlig traktion behöver tilläggas utöver läkarens arm. Läkaren masserar sedan mitten av bicepsmuskeln och därefter deltoideus och därefter trapezius och upprepar detta fram till att axeln reponeras. Observerar att axeln inte “klickar” på plats som det brukar vid andra reponeringsmanövrar. Länk till video

Med patienten i ryggläge, dras armen långsamt i längsriktning (nedåt längs kroppen) med mothåll i axiell via duk eller operatörens fot i axillen. Under tiden utförs successivt lätt ökande abduktion samt flexion eller försiktiga rotationsrörelser frigör caput från glenoidkanten.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Prognos

• En av få skador som det är sämre att få som yngre än äldre, i.e. sämre prognos för unga – nästan alla under 16 år får recidiv medan nästan ingen över 40 år får recidiv.
• Det är alltså patientens ålder vid luxationen och inte fixationstiden som är avgörande för om recidiverande luxationer uppkommer i framtiden.