Axelluxation, Bakre

BAKGRUND

Översikt

Detta faktablad behandlar endast bakre luxation. Översikten över axelluxationer och reponeringsmetoderna finns på faktabladet ”Axelluxation, Översikt”.

Epidemiologi

• Bakre axelluxation är ovanlig och står för 2-5 % av fallen.
• Cirka 0,01 % av befolkningen drabbas av en bakre axelluxation under sin livstid.⁵
• Står för 2 % av alla axelskador.
• Oftare bilateral.
• 60-80 % missas vid första undersökningen.

Skademekanism

Indirekt trauma: Bakre luxation uppkommer oftast efter muskelkramper, som vid epileptiska anfall eller elektrisk stöt vid olycksfall.⁴ Axeln hamnar då vanligen i adduktion, flexion och inåtrotation. 

• Epileptiska kramper och elektriska shocker kan leda till bakre luxation p.g.a större muskelkraft av inåtrotatorerna (latissimus dorsi, pectoralis major och subscapularis) jämfört med utåtrotatorerna i axeln (infraspinatus och teres minor).

Direkt trauma:

• Direktvåld mot axeln framifrån, ett anteroposteriort riktat våld, som leder till translation av caput humeri posteriort. Detta är dock ovanligt.
• En annan mekanism är fallolycka där patienten tar emot sig med armen i flexion och landar på armbågen.⁵

Andra mekanismer: Kan ses hos patienter som voluntärt dislocerar axeln och där åkomman snarare ska ses som en del i en psykiatrisk sjukdom.

Patoanatomi

• Caput humeri luxeras bakom cavitas glenoidalis.
• Akuta bakre luxationer utan associerad fraktur är ovanliga. Vanligen föreligger en impressionsfraktur i caput humeris framsida (omvänd Hill-Sachs-lesion).

Klassifikation

Etiologisk klassifikation:

• Traumatisk: Distorsion, subluxation, luxation, reluxation, fixerad (oreponerad).
• Atraumatisk: Frivillig, kongenital, förvärvad (p.g.a. upprepade mikrotrauman).

Anatomisk klassifikation:

• Subacromial (98%): Ledytan är riktad posteriort utan någon tydlig/grov luxation av caput humeri, som vid främre luxation. Tuberculum minus upptar typiskt fossa glenoidalis. Ofta i samband med en impaktionsfraktur på ventrala caput humeri (omvänd Hill-sachs-skada).
• Subglenoid (väldigt ovanlig): Caput humeri ligger posteriort och inferiort till glenoiden.
• Subspinös (väldigt ovanlig): Caput humeri ligger medialt till acromion och inferiort till spina scapulae.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Kraftig smärta och rörelseinskränkning.

Tecken

Inspektion: Patienten har ofta svår smärta och håller armen adducerad och inåtroterad. Det ses vanligen ingen slående deformitet, varför tillståndet är ibland svårt att diagnostisera kliniskt och missas lätt. Men ibland ses en framträdande processus coracoideus och plattare främre del av axeln.
Palpation: En palpabel massa (caput humeri) kan ibland kännas posteriort i axeln.
Rörelse/rörelseomfång: Axelledens rörelseomfång är inskränkt med minskad inåtrotation och minskad flexion (ofta < 90°). Patienten är oförmögen att utåtrotera och elevera armen samt har ofta svårt att vinkla handflatan uppåt.
Neurovaskulär undersökning: Kan påvisa n. axillaris-skada men denna är mindre vanlig vid bakre luxationer jämfört med främre luxationer.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Ofta svår att se på vanlig slätröntgen. Krävs ofta en bra axialbild och/eller DT för att påvisa luxationen. För att kunna fria från luxationsmisstanke måste alltid ledspringan visualiseras. Alltför ofta missas bakre luxation p.g.a. felaktigt tolkade röntgenbilder.

• En akut förstagångsluxation ska röntgenundersökas innan reposition för att säkerställa diagnosen, att dokumentera i vilken riktning luxationen skett och att utesluta andra skador som fraktur.⁵

Projektioner: Frontal (AP), scapula-Y (lateral) och axillär (epålett). Velpeau-axillär-projektion kan vara indicerad om patienten inte kan positionera axeln för standardprojektioner.
På standard AP-projektion: Dessa tecken kan tyda på bakre luxation:

• Den normala elliptiska överlappning av caput humeri mot glenoiden saknas.
• Vakant glenoid-tecken (vacant glenoid sign): Glenoiden ser ut att vara delvis vakant (mellanrum mellan främre kanten och caput humeri > 6 mm)
• Trough sign: Impaktionsfraktur på främre delen av caput humeri orsakat av bakre kanten av glenoiden (omvänd Hill-Sachs). Detta ses i 75 % av fallen.
• Förlust av collum chirurgicum-profilen: Humerus är i full inåtrotation.
• Tomrum i superiora/inferiora fossa glenoidalis p.g.a. infero-superior dislocering av dislocerade caput humeri.

På standard axillär-projektionen: Kan i vissa fall påvisa luxationen tydligt. Ses även omvänd Hill-Sachs-skada (impressionsfraktur ventralt på caput), denna kan kräva operation.
Andra radiologiska fynd: Patienter med bakre luxation ofta har en omvänd Hill-Sachs-skada. Skadan påverkar dock inte behandlingen.⁵

Datortomografi (DT)

DT krävs ofta för att påvisa luxationen. Görs om axillär projektion inte är möjlig och det föreligger misstanke om bakre luxation. Används även för kartläggning av en eventuell impaktionsfraktur (omvänd Hill-Sachs).

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan användas för att identifiera rotatorcuffskador, kapselskada och labrum glenoidale-skada (Bankart-skada).

• Cirka 30-50 % av patienter över 40 år med förstagångsluxation har också en akut traumatisk rotatorcuffruptur. MRT kan vara indicerat då det kan vara svårt att diagnostisera tillståndet i akutskedet.⁵

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Indikation:

• Bakre luxation med omvänd Hill-Sachs lesion och en defekt mindre än 20 % av caput kan behandlas med sluten reposition, antingen utförd med lokalbedövning, i.v. analgetika eller i generell anestesi om det behövs.
• Minimalt motstånd och muskelspasm är viktigt för att undvika proximal humerusfraktur.

Reposition: Reponeringsmetoderna i ”Axelluxation, översikt” kan användas. Observera att smärtan vid akut, traumatisk bakre luxation är vanligen kraftigare än vid främre luxation och ibland krävs reposition i narkos. Vanlig repositionsmetod nedan. Stimson-metoden eller traktionsmetoden kan också används med fördel initialt. Reponering i narkos vid misslyckande.

• Patienten i ryggläge. Genomlysning kan vara till hjälp. Med hjälp av ett lakan runt bröstet för motdrag anläggs traktion i armen (adducerad) i linje med deformiteten.
• En lätt främre flexion och inåtrotation kan hjälpa till att lossa caput från glenoidkanten.
• Samtidigt som traktion bibehålls trycks caput humeri framåt in i fossa glenoidalis.
• Axeln ska inte tvingas i utåtrotation innan caput lösgjorts från glenoiden då detta kan leda till caput humeri-fraktur om en impaktionsfraktur är låst i bakre glenoidkanten. Efteråt utåtroteras armen och adduceras mot kroppen.
• Om röntgen innan reposition visar en impaktionsfraktur låst i glenoiden ska axiell traktion åtföljas av lateral traktion av överarmen för att låsa upp caput humeri.

Efterbehandling: Slynga vid stabil axel eller armen med ortos i cirka 15° extension och 15° utåtrotation i 4-6 veckor. Positionen minskar tensionen på bakre delen av kapseln och möjliggör läkning i en förkortad position.

• Vid stor anteromedial caputdefekt: Kan bättre stabilitet uppnås med immobilisering i utåtrotation.

Rörelseträning: Isometriska övningar (av utåtrotation och deltoideus) görs under immobiliseringstiden. Efter immobiliseringen påbörjas styrketräning av inåt- och utåtrotatorerna.

Operativ Behandling

Indikation:

• Stor dislocering av associerad tuberculum minus-fraktur.
• Defekt omfattande > 20 % av caput (p.g.a. den stora risken för återkommande luxationer).
  • Även anteromedial impaktionsfraktur (omvänd Hill-Sachs-skada) som är > 20 %.
• Vid kombinerad proximal humerusfraktur.
• Stort bakre glenoidfragment.
• Icke-reponabel/reponerbar luxation eller impaktionsfraktur (på bakre glenoiden) som förhindrar reposition.
• Öppen luxation.
• Recidiverande instabilitet.

Metod:

• Öppen reposition
• Omvänd Putti-Platt-procedur: Infraspinatus muskel/sen-plikation.
• Boyd-Sisk-procedur: Transferering av caput longum bicipitis brachii till bakre glenoidkanten.
• Modifierad McLaughlin-procedur: Indicerat vid 20-40 % involvering av caput humeri. Transferering av tuberculum minus med fastsatta subscapularis eller enbart subscapularissenan in i defekten i caput humeri, alternativt rotationsosteotomi på humerus.
• Primär hemiartroplastik (med neutral version av protesen): Indicerat vid impressionsfrakturer omfattande > 40 % av caput humeri
  
  • För kroniska bakre luxationer är sannolikheten stor för att det föreligger en degeneration av ledytan varför protes även här kan bli aktuellt, ibland kombinerat med förlängningsplastik av subscapularissenan.
• Andra metoder: Humerus- och glenoidosteotomi, kapsulorafi.

Postoperativ behandling: Efter sluten reposition immobiliseras armen med orthos i cirka 15° extension och 15° utåtrotation i 4-6 veckor. Positionen minskar tensionen på bakre delen av kapseln och möjliggör läkning i en förkortad position.

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Frakturer: Kan vara frakturer av bakre glenoidkanten, humerusskaftet, tuberklerna och caput humeri.
Reluxation: Ofta resulterande i ökning av caputdefekten och därmed med ökande instabilitet. Ökad incidens ses vid atraumatisk luxation, stora anteromediala caput humeridefekter (uppkommer från impaktionsfrakturer på glenoidkanten) och stora bakre glenoidkantfrakturer. Kan kräva operation för att förhindra recidiverande luxationer.
Neurovaskulär skada: Mycket mindre vanligt vid bakre luxation jämfört med främre luxation men kan leda till n. axillaris-skada när det lämnar det fyrkantiga utrymmet eller en gren (ner till infraspinatus) till n. suprascapularis när den går igenom incisura spinoglenoidale.
Främre subluxation: Kan uppstå från “överåtdragning” av bakre axelstrukturer som tvingar caput humeri anteriort. Kan orsaka begränsad flexion, adduktion och inåtrotation.

Prognos

Risken för recidiv efter bakre traumatisk axelluxation är betydligt lägre än vid främre luxation.⁵