de Quervain-tenosynovit

BAKGRUND

Definition

Smärttillstånd p.g.a. tendovaginit från förträngning i det första dorsala extensorsenfacket.^1,8

Epidemiologi

• Tillståndet är vanligare hos kvinnor, framför allt hos de som nyligen fött barn (ammar) samt hos kvinnor i övergångsåldern.⁵
• Genomsnittsåldern är 30-50 år.⁵
• Drabbar vanliga dominanta handen.⁵

Relevant Anatomi

Genom första dorsala senfacket passerar abductor pollicis longussenorna (APL-senorna) och extensor pollicis brevis-senan (EPB-senan).¹ Se översikten “Handledens Dorsala Senfack“.

• Hos 24-34 % av patienterna löper senorna i separata fack.⁴
• Två APL-senor är vanligare än en enda sena (som ses i mindre än 20 % av fallen).⁴

 

Etiologi

Osäker genes. Riskfaktorer inkluderar:

• Överanvändning: Ses oftast efter att en person utfört ovana och monotona rörelser i handleden under en tid, t.ex. målning, maskinskrivning, trädgårdsarbete, golfning eller racketsporter samt när kvinnor börjar amma. Dessa rörelser leder till en lokal inflammation som leder till en svullnad och stenosering i senskidan.^1,5,8 Tillståndet kan uppstå plötsligt, men också försvinna lika snabbt.⁸
• Posttraumatisk skada.⁵
• Postpartum.⁵

 

Patogenes

• En lokal inflammatorisk process med smärta över första senfacket kan uppträda utan säker genes, men ses oftast efter en tids ovana och monotona rörelser i handleden.^1,6
• Kan vara relaterat till ackumulation av mukopolysackarider.⁵

Patoanatomi

Förtjockning och svullnad av extensorretinaklet leder till ökar friktion av senan.⁵ Senorna till mm. abductor pollicis longus och extensor pollicis brevis svullnar, antingen p.g.a. en akut tenosynovit eller beroende på trauma med blödning. Själva senskidan är stram och oeftergivlig. Därför leder även en diskret svullnad till en tryckstegring i tunneln där senorna löper.⁸

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Gradvis insättande smärta som oftast blir intensiv. Patienten visar att smärtan är lokaliserad över första dorsala senfacket.^1,5
• Smärtan förvärras vid handledsrörelser, särskilt ulnardeviation, genom att patienten tar tag i och lyfter föremål med handleden i neutralt läge.^1,5

Tecken

Inspektion: Ibland ses svullnad men vanligen inget anmärkningsvärt.⁵
Palpation: Palpationsömhet över första dorsala senfacket vid proc. stylodeus radii.^1,5
Rörelse: Vanligen normalt rörelseomfång i handleden.⁵

• Accentuerad smärta vid handledsrörelser, framför allt ulnardeviation.¹
• Smärta vid isometrisk radialdeviation.⁵
• Ibland förekommer krepitationer i första dorsala senfacket.

Specifika tester:

• Eichoff-test: Passiv ulnardeviation i handleden, med tummen invikt i handen, utlöser ofta häftig smärta.^1-3 Senskidan tänjs då ut och utrymmet i senskidan minskar ytterligare, något som vid positivt test utlöser svår smärta.⁸
  • Eichhoff beskrev testet 1927.³ Testet förväxlas vanligtivs med Finkelstein-test.^2,3
• Finkelstein-test (klassiskt Finkelstein-test): Man håller i tummen och ulnardevierar hand skarpt. Testet är positivt vid skarp smärta längs distala radius, främst över första dorsala senfacket.
  • Finkelstein beskriv testet 1930.³
  • Tyder mer på patologi i EPB-senan än APL-senan.⁵

 

Differentialdiagnos

Oläkt scaphoideumfraktur: Leder till smärta vid palpation i fossa tabatière.
Tumbasartros: Smärta vid axiell kompression i CMC-leden.
STT-artros: Artros i scaphoideum-trapezoideum-trapezium-leden ger smärta vid kompression av handleden och deviation i ulnar och radial riktning.
Wartenberg-syndrom: Inklämning av nervus radialis sensoriska del där den kommer fram under m. brachioradialis fasciekant/senspegel, cirka 10-15 cm proximalt om handleden.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Klinisk diagnos.

Slätröntgen

Behövs vanligen inte. Slätröntgen av hand och handled kan göras för att påvisa artros i första eller andra radiocarpalraden eller i första CMC-1-leden (tumbasartros).^5,8

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Kan behandlas med kortisoninjektion på vårdcentral och ortopedmottagning. Opereras på ortopedisk eller handkirurgisk klinik.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Förstahandsbehandling.⁵
Metod:

• Första steget: Information, aktiv vila, NSAID och ortosbehandling.⁵
  • NSAID: T.ex. diklofenak (Voltaren) eller etoricoxib (Arcoxia) p.o. eller gel Ketoprofen (Orudis, Zon) 2,5 %.
  • Ortos: Utprovning av en underarmsbaserad ortos som immobiliserar handled och tummens MCP-led. Ortosen används 3-8 veckor (även 4-6 veckor går bra) dygnet runt förutom vid personlig hygien och korta stunder med smärtfria rörelseövningar.
• Andra steget: Vid utebliven effekt av ovanstående ges kortisoninjektion i senskidan.^1,5
  • Exempel på preparat är metylprednisolon (Depo-Medrol) 40 mg/ml, 1 ml.
  • Injektionen kombineras ofta med ortosbehandling. Injektionen får inte ges in i en av senorna eftersom detta kan försvaga senan och leda till en ruptur.⁸ Kortisonet ska deponeras i senskidan men mellan senorna.¹ Det är dock svårt att avgöra nålspetsens läge. Man kan ta en tunn nål, cirka 15 mm proximalt om proc. styloideus radii, sticka genom hud och sena ned till benet och därefter backa nålen cirka 1 mm och där deponera läkemedlet.

Utfall: Kortisoninjektion och ortos har bättre effekt än endast kortisoninjektion.⁷

• Kortisoninjektion ger bättre effekt än ortosbehanldling enbart.⁵

Operativ Behandling

Indikation: Recidiv eller utebliven förbättring av konservativ behandling efter 6 månader och där man provat med kortisoninjektion minst två gånger.⁵
Metod: Klyvning/delning av första dorsala senfacket och skapar bättre utrymme för senorna.⁸ 
Postoperativ behandling: Stadigt förband, alternativt gipsskena, över handleden i tre veckor postoperativt och därefter försiktig mobilisering.

Operationsmetod

Anestesi: Operationen kan utföras efter blockad av radialisnervens ytliga hudgrenar (radialisridå).¹
Snittföring: Via en tvärgående eller kurverad hudincision över radiusstyloiden exploreras första senfacket.¹
Teknik: Dissektionen måste ske med stor försiktighet för att inte skada längsgående ytliga sensoriska nervgrenar från n. radialis. Senfackets distala kant identifieras och med sax eller kniv klyvs ligamentet i dess ulnara kant i proximal riktning. Det är viktigt att identifiera samtliga senor genom att försiktigt testa deras funktion. Om drag appliceras i APL-senan, som oftast är dubblerad, ger detta abduktion av tummens metacarpalben men inte extension i MCP-leden. Drag i EPB-senan ger extension i MCP-leden. Observera att innan ingreppet avslutas måste EPB-senan identifieras. EPB-senan passerar ibland genom ett separat senfack i botten av första senfacket. Detta ”extra fack” måste också delas för att patienten ska bli besvärsfri.¹

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Postoperativa komplikationer:

• Skada på sensoriska grenar av n. radialis.⁵
• Neurombildning.⁵
• Recidiv p.g.a. att senorna löper i separata fack vilket man inte sett under operation.⁵
• Complex regional pain syndrome (CRPS).⁵
• Subluxation eller luxation av EPB och APL om senfacket inte får läka före mobilisering.
• Infektion (dock ovanligt).
• Långvarig ömhet i operationsärret (hyperestesi).

 

Prognos

Det flesta fall blir bättre med icke-operativ behandling. Dock är recidivrisken hög.⁵ Operation leder i princip alltid till besvärsfrihet.⁸