Extensorseneskada, Hand

BAKGRUND

Definition

Denna översikt tar upp övriga extensorseneskador på mellan- och grundfalanger samt handrygg. 

• Mallet-finger och Boutonnière-finger tas upp i separata översikter.

Relevant Anatomi

Fingrarnas extensormekanism är ett delikat samspel mellan ett yttre (extrinsiska) och ett inre (intrinsiska) sträcksystem. Dessa två sträcksystem styrs av två oberoende nerver:²

• N. ulnaris styr intrinsiska musklerna, de korta fingerextensorerna, som böjer i MCP-leder och sträcker i PIP- och DIP-leder.²
• N. radialis styr extrinsiska musklerna, de långa fingerextensorerna, som utgår från underarmen och som sträcker i MCP-lederna.² 

Skademekanism

• Många skador är skarpa lesioner som avskärningar, t.ex. kniv eller även bettskador vid slagsmål. Det är inte ovanligt att leder kan ha varit öppna i samband med skadan och därmed kontaminerats.²
• EPL-senan kan rupturera spontant, ofta vid Lister-tuberkel (tuberculum dorsale). Detta kan ske flera veckor efter en distal radiusfraktur och hos reumatiker.

Patoanatomi

Fingrar: Vid sträcksenskador på fingrarna blir retraktionen av senans proximala delar obetydlig, eftersom dorsalaponeurosen medverkar till att behålla läget av den proximala senändan. Vanligtvis separeras senändarna endast några millimeter.³ 
Handrygg: Senavskärningar distalt på handryggen ger vanligtvis obetydlig retraktion av proximala senändan, då juncturae-bildningar till närliggande senor medverkar till att behålla senans läge. Vid senavskärning proximalt på handryggen och på handledsnivå kan det däremot ske en betydande retraktion av proximala sensegmentet.³

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och ofta oförmåga att extendera fingret helt.

Tecken

Inspektion: Vanligen ses en sårskada där den rupturerade senan ses. 
Rörelse:

• Ibland är patienten oförmögen att extendera lederna i ett finger. Dock kan, även vid total ruptur, patienten sträcka i PIP-leden med intrinsiska musklerna.²
• Man ska misstänka en partiell senskada vid smärta och svaghet som föreligger vid isometrisk (mot motstång) extension.
• Observera att en partiell eller total senskada dorsalt över PIP-leden eller en total senskada på handryggen kan maskeras av intakt funktion i närliggande senor.²
• De långa extensorsenorna testas genom kontroll av sträckförmågan i MCP-lederna. Extensor pollicis longus (EPL) testas genom att patienten lägger handflatan på bordet och lyfter upp tummen med samtidig extension i distala falangen.²

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Ett sår måste betraktas som infekterat om det finns misstanke om bett (knytnävsslag mot mun, djurbett). Såret ska då inte sys primärt utan kontroll.² Rengör och spola såret noggrant och inspektera leden för eventuella tandrester som måste tas ut. Ta odling och suturera därefter senan och såret. Ge antibiotika efter att odlingsprov har tagits. Handen immobiliseras därefter med gips i funktionsställning.²
• Alla andra akuta extensorseneskador sutureras antingen på operation (inom 72 timmar) eller på akutmottagningen.

Operativ Behandling

Indikation: Traumatisk ruptur som t.ex. uppstått efter en sårskada. Kan sutureras på akuten.
Metod: Akut uppkommen extensorsenskada opereras öppet med sutur.² Senan sutureras med 2 liggande madrassuturer. Använd 4-0 eller 3-0 (mer proximalt) icke-resorberbart suturmaterial. Om senändarna är svåra att nå kan hudsnittet förlängas bajonettformat proximalt och distalt.³
Postoperativ behandling och uppföljning:

• Alternativ 1: Immobilisering i volar gipsskena med handleden extenderad i 45(-60)° och MCP-lederna i 45° och IP-lederna i cirka 10° flexionsställning. Gipstiden är 4 veckor samt 1-2 veckor nattskena. För EPL-skada är gipstiden 5 veckor åtföljt av nattskena under 1 vecka. Risken med gipsbehandling är stelhet och adhesioner.
• Alternativ 2: Extensorseneskador på mellanfalangen kan immobiliseras med en volar ortos i 6 veckor, varefter fingret mobiliseras. Extensorseneskador i anslutning till PIP-leden och på grundfalangen kan efter sutur kan behandlas med ortoser och omedelbar start av rörelseträning under
  övervakning av sjukgymnaster och arbetsterapeuter.³ 

Indikation: Traumatisk ruptur som t.ex. uppstått efter en sårskada.
Metod: Akut uppkommen extensorsenskada opereras öppet med sutur.² Proximala senändan lokaliseras (eventuellt genom ett proximalt hjälpsnitt), dras fram på plats och fixeras temporärt i läge med en tvärgående rak nål (blå eller grön kanyl). Extensorsenan sutureras därefter med liggande madrassuturer, Bunnellsutur eller modifierad Kesslersutur. Använd 4-0 eller 3-0 icke-resorberbart suturmaterial.³ Det är viktigt att längden på senan blir rätt efter sutur vid en skada på extensor communis-senorna på handryggsnivå. Detta då en förkortning eller förlängning kan medföra att fingret inte rör sig harmoniskt med de andra fingrarna.² 
Postoperativ behandling och uppföljning:

• Alternativ 1: Immobilisering i volar gipsskena med handleden extenderad i 45(-60)° och MCP-lederna i 45° och IP-lederna i cirka 10° flexionsställning. Gipstiden är 4 veckor samt 1-2 veckor nattskena. Risken med gipsbehandling är stelhet och adhesioner.
• Alternativ 1: Fingrarna kan dock mobiliseras omedelbart med hjälp av sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Mellan träningstillfällena immobiliseras handen och handleden i en volar ortos. Efter 5 veckor tillåts fri rörlighet.³

Indikation: Sluten skada som uppstått p.g.a. degeneration, t.ex. en EPL-ruptur efter en handledsfraktur.²
Metod: Senskadan behandlas ofta med en sentransferering.² 

PROGNOS

Prognos

Prognosen är vanligen god med återkomst av extensorfunktionen. Rehabiliteringsperioden är dock ofta lång.²