Plantarfasciepati

BAKGRUND

Definition

Smärta under hälen orsakad av degenerativ irritation/tendinos vid infästningen av plantarfascian (plantara aponeurosen) på processus medialis tuberis calcanei.⁶

Epidemiologi

Vanlig orsak till hälsmärta. Drabbar människor i alla åldrar men är vanligast ≥ 40 års ålder. Vanligt tillstånd bland löpare och militärpersonal.

Etiologi

Orsaken är ofta oklar och är troligtvis multifaktoriell. Riskfaktorerna kan brett delas in i extrinsiska (yttre) riskfaktorer och intrinsiska (inre) riskfaktorer.

Predisponerende Faktorer för Plantarfasciepati
Extrinsiska (yttre) riskfaktorer
Träningsfel: Hård belastning kombinerat med dåliga skor på hårt underlag Att gå på hårt underlag Att gå barfota Långvarig överbelastning/stående/viktbärande Otillräcklig stretchning Dåliga skor Aktiviteter som löpning och hoppning/idrottsaktiva (långdistanslöpning)
Intrinsiska (inre) riskfaktorer
Strukturella riskfaktorer
Pes planus (plattfot, lågt fotvalv), pes cavus/excavatus (hålfot, högt fotval), överpronation Benlängdsdiskrepans (anisomeli), lateral tibial torsion/vridning, femoral anteversion
Funktionella riskfaktorer
Åtstramning i hamstrings, gastrocnemius, soleus och hälsenan Nedsatt dorsalextension i fotleden. Svaghet i gastrocnemius, soleus och intrinsiska fotmuskler
Degenerativa riskfaktorer
Hög ålder, atrofi av hälfettskudden, partiell bristning i fästet
Annat
Obesitas, vävnadstyp HLA-B27 (Mb Bechterew och andra spondyloartriter)

 

Patogenes

Antas uppstå p.g.a. repetitiv mikrotrauma. Plantarfasciepati är delvis associerat, men inte synonymt, med hälsporre. Många asymptomatiska patienter har hälsporre medan många patienter med plantarfasciepati inte har hälsporre.

Patoanatomi

Icke-inflammatorisk degeneration av plantarfascians tendinösa infästning i calcaneus.⁵

Differentialdiagnoser

Calcaneusfraktur: Stressfraktur (dock inte vanligt) eller traumatisk fraktur. En stressfraktur kan ge smärta på samma ställe men är palpationsörn också lateralt över hälen och vid kompression av calcaneus. Röntgen (eventuell MRT) ger diagnos.⁶
Nervinklämningar: Inklämning medialt på hälen (n. tibialis posterior och grenar från nerven) och tarsaltunnelsyndrom.

• Inklämning av Baxter-nerv: Innebär inklämning av den första grenen till n. plantaris lateralis (Baxter-nerv) kan ske då nerven viker runt quadratus plantae på hälens insida. Ömheten sitter något mer dorsalt/proximalt än vid plantarfasciit. Morgonsmärta är inte så vanligt. Parestesi kan förekomma. Läs mer här.⁶
• Tarsaltunnelsyndrom: Kan ge smärtor medialt över hälen. Ofta strålar de dock mer distalt och har neuralgikaraktär.⁶

Skada på hälkudden: Patienterna har då mer diffus smärta rakt under hälen vilket gör att diagnosen är svår att ställa kliniskt.
Annat: Tibialis posterior-sendysfunktion (progressiv plattfot), bencysta, tumör, osteomyelit, calcaneal apofysit (smärtan sitter dock längre bak).

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt: Flertalet läker ut spontant inom loppet av någon eller några månader. Några patienter har mer långdragna besvär och enstaka patienter utvecklar en kronisk plantarfasciit med besvär under ett eller flera år.⁶ Tillståndet är dock ofta självläkande inom cirka 2 år.⁵
Debut: Ibland debuterar tillståndet spontant, men utlöses sannolikt av någon form av överansträngning/ändrad aktivitetsnivå.^5,6
Belastningssmärta: Det mest typiska symtomet vid plantarfasciit är initial belastningssmärta.⁶ Smärtan sitter centralt under hälen vilket gör det svårt att belasta med foten. Värk även efter belastning. Patienten kan dock ha väldigt varierande symtom där vissa kan ha lättare obehag vid t.ex. löpning och vissa kan kraftig smärta som gör det omöjligt för patienten att arbeta eller idrotta. Vanligen föreligger igångsättningssmärta efter vila.⁵ Belastas foten under dagen ökar smärtan igen och kan då bli så intensiv att den helt hindrar belastning. Ibland upplever patienten även stelhetskänsla.⁵
Morgonsmärta: De första stegen på morgonen eller efter vila är ordentligt smärtsamma.⁶ Smärtan minskar ofta redan efter ett par minuter.⁶ Om patienten sedan fortsätter att belasta foten under dagen kommer oftast smärtan åter tillbaka. Smärtan är ofta kombinerad med stelhet.

Tecken

Inspektion: Ofta ses noteras en bakfotsfelställning, så som planovalgus eller cavovarus, samt en stram hälsena.⁵
Palpation: Tydlig tryckömhet/palpationsömhet vid plantarfascians infästning, över främre (mediala) delen av hälbenet (medioplantart).⁶ Patienten kan även diffus ömhet mitt under hälen eller längre fram längs plantarfascian, dock mindre vanligt. Smärtan över plantarfascians fäste kan triggas genom att stortån kraftigt dorsalextenderas och därigenom åstadkommer en traktion i plantarfascians fäste på calcaneus (effekt av windlassfenomenet).⁶

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Klinisk diagnos. Behövs ingen radiologisk undersökning.

Slätröntgen

RTG är inte nödvändig för att ställa diagnosen. RTG görs för att utesluta stressfraktur i calcaneus. Kan ibland påvisa en hälsporre, beroende på en exostos med utseende av en sporre (sekundärt till inflammationen), som dock inte bidrar till diagnosen eller ändrar behandlingen. Tillståndet kallas därför ofta felaktigt för hälsporre. Denna röntgenologiskt synliga sporre är vanligt förekommande hos symtomfria personer, varför den oftast saknar relevans.⁶

Skintigrafi

Skintigrafi är ofta positiv vid engagemang av benet eller periostet vid infästningen, men en negativ skintigrafi utesluter inte en plantarfasciit.⁶

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT kan visa benödem i calcaneus vid plantarfasciit och tendinos i fascian vid partiell ruptur. Undersökningen är inte nödvändig.⁶

Ultraljud (UL)

UL kan påvisa inflammatoriska förändringar men undersökningen är inte nödvändig.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Tillståndet har i de flesta fall en god prognos på sikt. Behandlingen bör därför i första hand inrikta sig på konservativa metoder.⁶Bättre skor och skoinlägg kombinerat med fysioterapi/träning leder till förbättring hos de flesta patienter. Eventuell påvisad hälsporre inte påverkar behandlingen.⁵

Icke-operativ Behandling

Bättre skor: Stötdämpande skor med ger bra fotvalv i skon motverkar utsträckning och drag av senplattan.
Avlastning: Avlastande inlägg (hälkil, hälsporrekil)/specialsula med U-formig utskärning för den smärtande belastningspunkten eller hälkudde/skålformad hälkopp finns att köpa på apotek eller i sjukvårdsbutiker. En skålformad hälkopp avlastar genom att samla fettkudden under hälen. Finns även inlägg via ortopedteknisk avdelning för att såväl avlasta ömmande partiet som att stödja hålfoten, t.ex. formgjutna inlägg.⁶
Alternativ träning: Patienter bör minska löpträning/långvarig jogging/gång på hårt underlag till förmån för t.ex. simning eller cykling. Sedan kan patienten successiv återgång till önskad aktivitet med inlägg.⁵
Stretchning: Stretching av plantarfascian genom att dorsalflektera tårna samt stretchning av benmuskulaturen, framför allt efter aktivitet.
Tejpning: Patienten kan tejpa (idrottstejp eller liknande) runt hälen dorsalt och under foten för att få fotvävnaden förskjutas medialt.
Övervikt: Be patienten försöka gå ner i vikt om indicerat.⁵

Läkemedel:

• Oselektiva: Initialt ofta mycket smärtsamt tillstånd som lindras med NSAID:
  • Diklofenak (Diklofenak) 50 mg x 3.
  • Ketoprofen (Orudis) 100 mg x 2.
  • Naproxen (Naproxen) 500 mg x 2.
• COX-2-hämmare:
  • Celecoxib (Celebra), e.g. 100 mg x 2 i 7-10 dagar.
  • Etoricoxib (Arcoxia) e.g. 90 mg x 1 i 7 dagar.

Utfall: NSAID har sällan effekt.⁶

Indikation: Ska undvikas att användas tidigt och kan istället prövas vid mycket långdragna/uttalade besvär. Kortisoninjektion bör dock undvikas.⁵
Metod: Injektionen ges samtidig med lokalanestetikum och sker från medialsidan. Man kan ofta behöva ge 2-3 injektioner men > 3 kortisoninjektioner rekommenderas inte. 
Utfall: Om kortisoninjektionen lyckas kan den ge god effekt, ofta så att patienten får långvarig symtomlindring eller att de blir helt bra. Oftast har injektionen dock bara en övergående (1-2 månader) effekt, och inte sällan har den ingen effekt alls.⁶
Komplikationer: Kortisoninjektion ökar risken för ruptur av plantarfascian och hypotrofi av fotsulans fettkudde.⁵ 

Tejpning: Fysioterapeuten kan hjälpa till och ge instruktioner om tejpning. Tillståndet behandlas då med en serie tejpningar av foten/fotsulan, där man under en period på 4-6 veckor var vecka tejpar upp fotsulan mer och mer. Omtejpning krävs varje vecka p.g.a. att tejpen glider och tappar sin funktion. Tejpen ersätts sedan med ett formgjutet inlägg, tillverkat i det sluttejpade läget.⁵ 

• Metod: Tejpning enligt Malmömodellen ger avlastning av fascian även vid belastning. Genom att dorsalextendera stortån spänns fascian och for-valvet ökar (windlassmekanismen). Om foten tejpas i detta läge behålls fotvalvet vid belastning och plantarfascian slappas av när tån släpps. Möjligen spelar även propriosensibilitet in eftersom tejpen sätts direkt på huden.
• Utfall: Tejpning ger snabb smärtlindring och verkar förkorta läkningsförloppet.⁶ 

Träning: För att bygga upp musklerna i foten, ge råd om löpteknik (där hälen skall sättas i först), ge råd om övningar.
Stretching: Tänjer ut plantarfascian och hälsenan (mindre stram hälsena ger mindre belastning på framfoten och därmed mindre belastning på plantarfascian).
Stretching och nattortos.⁶
Nattortos: Effekt som vid stretching.⁶

Indikation: Kan prövas efter att andra icke-invasiva, beprövade åtgärder inte haft effekt.
Mekanism: Högtrycksljudvågor skjuts mot vävnaden som:

• (1) stimulerar blodflödet för ett positivt immunsvar.
• (2) skadar på nytt vävnaden för att stimulera läkning.
• (3) stänger av de neuronala smärtbanorna genom att stötvågorna slår ut nerven.

Utfall: ESWT en icke-invasiv behandling med få biverkningar. Studierna har visat blandade resultat men pekar mot tillfredsställande kortsiktig effekt då det saknas studier på långtidseffekt.⁶

Operativ Behandling

Indikation: Ovanligt och är indicerat vid enstaka svåra och långdragna fall.⁵
Metod:

• Tenotomi (avskärning av plantarfascian): Vid detta ingrepp skär man av mediala 2/3 av plantarfascian cirka 2 cm distalt om fästet på calcaneus.^5,6
• Skarifiering av plantarfascian: Detta är en alternativ operation.⁵

Utfall: Tenotomi kan ha god effekt. Dock är utfallet av operation generellt osäkert.^5,6 Ingreppet saknar inte risker och dokumentationen om den positiva effekten är bristfällig.⁶
Komplikationer: En avskärning av fascian kan på lång sikt ge en ökande instabilitet av foten, eftersom plantarfascian är betydelsefull för stöd av det mediala fotvalvet.⁶

FÖRLOPP OCH PROGNOS

Förlopp

Besvären kan ofta vara långdragna.

Prognos

Plantarfascios kan vara svårbehandlad i början men tillståndet har god prognos och läker i regel ut spontant inom 1-2 år. Enstaka patienter får långdragna, svårbehandlade besvär.^5,6