Stressfraktur, Metatarsalben

BAKGRUND

Definition

Stressfraktur i fotens metatarsalben. När det kommer till metatarsale 5 tas extraartikulära stressfrakturer i proximala metatarsale 5 upp.¹ Stressfrakturer i metatarsalerna tas upp i översikten “Stressfraktur, Metatarsalben“.

Epidemiologi

• Stressfrakturer är vanliga distalt på diafysen till metatarsale 2, 3 och 5.² Den vanligaste lokalisationen för stressfraktur i foten är stressfraktur distalt i metatarsale 2 (ibland metatarsale 3).¹
• Tillståndet drabbar ofta långdistanslöpare, militärer och personer i gående yrken (som servitriser).¹
• Frakturen kan vara bilateral.¹
• Frakturer i basen av metatarsale 5 förekommer hos löpare, fotbollsspelare och basketbollspelare, ofta i början av en träningsperiod. De flesta patienter (3/4) är under 20 år.²

Skademekanism

• Frakturen uppstår vid repetitivt mikrotrauma och är relaterat till förändrad eller ökad träningsmängd eller ökad belastningsmängd på hårt och ovant underlag.¹ Andra faktorer inkluderar träningsfel, felaktiga skor, temporär inaktivitet samt rökning och ökat alkoholintag.²
• Stressfrakturer i metatarsalerna ses inte sällan som följd av belastningsförskjutning efter dislocerade metatarsalfrakturer eller hallux valgus-kirurgi.²
• Cavusfot med högt fotvalv är en vanlig predisponerande faktor vid stressfraktur av basen av metatarsale 5.²

Patogenes

Skelettets styrka kan temporärt vara lägre än muskulaturens i ett träningsskede. Vid benombyggnad kan mängden benmassa som bryts ner överstiga det nyproducerade benet om belastningen är för hög under en lång period. I sådana fall kan en fraktur uppstå även i ett friskt ben. Först uppstår mikrofrakturer varefter corticalt engagemang ökar om skadan lämnas obehandlad. Eventuellt kan en genomgående fraktur med dislokation uppstå.²

Patoanatomi

Stressfraktur av basen av metatarsale 5 (kroniska Jonesfraktur) lokaliseras till området 1,5 cm och längre distalt om basen på metatarsale 5.² En fraktur frän den undre, laterala sidan av diafysen fortsätter dorsalt, medialt fram till metafysen.²

Klassifikation

• Extraartikulära: Dessa frakturer läker i regel med avlastning och vila.¹
• Intraartikulära: Intraartikulära frakturer kräver oftare operativ behandling.¹

Metatarsale 5-frakturer kan delas in i tre typer:¹

• Typ 1: Skarpa frakturlinjer, minimal kortikal hypertrofi och ingen periosteal reaktion.
• Typ 2: Genomgående fraktur, periosteal reaktion, vidgad frakturlinje och intramedullär skleros.
• Typ 3: Vid frakturlinje, periostal pålagring och ofta avsmalnad märgkanal med sklerotiskt ben.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten upplever successivt ökande belastningssmärta i framfoten och i enstaka fall måttlig svullnad.¹ Besvären debuterar ofta några veckor efter t.ex. förändrad eller ökad träningsmängd.¹ Symtomen är återkommande med belastningssmärta, värk och svårighet att löpträna.¹
• Efterhand lokaliseras smärtan, blir intensivare och uppträder under belastning som vid idrott eller en promenad.² 

Patienten söker med akut smärta efter veckor eller månader med låggradiga och diffusa symtom.²

Tecken

Palpation: Kompressionssmärta/palpationsömhet distalt över metatarsalbenet.¹ Stressfraktur i metatarsalbenen ger ofta smärta vid palpation från fotsulan.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Korrekt diagnos kan vara svår att ställa, särskilt om patienten söker i ett tidigt skede.²

Slätröntgen

Fynd: Slätröntgen är ofta normal i tidigt skede.^1,2 

• Det tar ofta flera veckor innan själva frakturspalten blir synlig på röntgen. Det tar cirka 3-4 veckor innan förändringar uppträder i metafysen och 4-6 veckor innan de uppträder i diafysen.² I tidigt skede syns enbart en diskret periostal reaktion eller en inkomplett fissur på någon av röntgenprojektionerna.² Ibland ses enbart en förtjockad corticalis.¹ Förnyad röntgen efter 3-4 veckor kan dock ofta påvisa en mer eller mindre genomgående fissur och periostal reaktion med callusbildning och i sent skede även skleros.²
• Vid frakturer i basen av metatarsale 5 ses ibland en etablerad pseudoartros.²

Skintigrafi

Skelettskintigrafi kan ofta påvisa stressfrakturen innan den blivit. synlig på röntgen.^1,2 Skintigrafi har hög sensitivitet men låg specificitet. Positivt skintigrafifynd i kombination med anamnes, kliniska fynd och avsaknad av röntgenfynd bör dock kunna ge rätt diagnos.²

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT påvisar diagnos långt före slätröntgen.^1,2

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Handläggningen beror på typen av fraktur.¹ Tillstånden behandlas initialt vanligen icke-operativt.¹ 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Primär behandling.
Metod: Allmänt gäller vila under 4-6 veckor. Immobilisering är oftast inte nödvändig.¹

• Om frakturer på metatarsale 2 eller 3 upptäcks tidigt kan behandlingen inskränkas till ändrad eller minskad aktivitet.²
• Om diagnosen ställs först efter 6 veckor med kontinuerliga symtom bör immobilisering ske i gips eller ortos i 4-6 veckor, utan belastning.²

Uppföljning: Vid callusreaktion efter gipstiden eller 6 veckor ses vid röntgen kan belastning återupptas.²

Indikation: Torg typ 1- och typ 2-frakturer.¹
Metod:

• Dessa frakturer kan behandlas med stabil sko, gärna med ordentlig hälkappa och fotinlägg och anpassad belastning 4-6 veckor om frakturen diagnostiserats tidigt.
• Annars gäller avlastning i underbensgips under 6-12 veckor.¹ Läkningstiden är svår att förutsäga men 2-4 månader i underbensgips kan krävas.²

Utfall: Dessa frakturer läker långsamt med gipsbehandling och risken för recidiv är stor.¹ Intramedullär skruvfixation förbättrar läkningsprognos.¹ 

Operativ Behandling

Operativ behandling inte aktuell.¹ Vid återkommande frakturer till följd av belastningsförskjutning får man överväga operativ korrektion av belastningsförhållandena i framfoten.²

Indikation:

• Torg typ 3-fraktur.¹
• Fraktur hos unga och aktiva personer, framför allt idrottsutövare.^1,2

Metod: Operation med intramedullär skruvfixation med eventuell resektion av skleros och eventuell bentransplantation.^1,2
Postoperativ behandling: Immobilisering med gips i 4-6 veckor.¹
Utfall: Läkning ses oftast inom 3 månader och aktiv rörlighetsträning kan startas tidigt.²

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Recidivrisk.¹

Icke-läkning och recidiv förekommer.¹

Prognos

Frakturen läker i regel alltid. Det finns en viss recidivrisk.¹

De flesta patienter blir så småningom besvärsfria oavsett operativ eller icke-operativ behandling. Operativ behandling förkortar läknings- och rehabiliteringstiden och minskar recidivrisken.¹