Syndesmosskada

BAKGRUND

Definition

Ruptur av syndesmosen, de ligament som som stabiliserar framsidan av fotleden, mellan fibula och tibia.²

Epidemiologi

• Syndesmosskador står för cirka 1 % av alla fotledsdistorsioner.¹
• Många av dessa skador går förmodligen odiagnostiserade och orsakar kronisk fotledsmärta.¹

Skademekanism

Syndesmosskada förekommer framför allt vid utåtrotationsskada med fraktur i fotleden.²

Patoanatomi

• Vanligen skada det främre syndesmosligamentet (lig. tibiofibulare anterior), i kombination med fraktur av laterala malleolen. I vissa fall uppstår frakturen i fibula långt ovanför fotleden, strax nedanför knäet.²
• Isolerad syndesmosskada, utan fraktur, kan också förekomma men detta är en ovanligare skada.²

 

Klassifikation

Diastas av distala tibiofibulära syndesmosen klassificeras i fyra typer av Edwards och DeLee.

Edwards-DeLee-klassifikation
Typ 1	Lateral subluxation utan fraktur
Typ 2	Lateral subluxation med plastisk deformation av fibula
Typ 3	Bakre subluxation / dislokation av fibula
Typ 4	Superior subluxation / dislokation av talus i gaffeln

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten beskriver smärta, svullnad och svårigheter vid belastning.¹ Symtom på kronisk subklinisk syndesmosskada kan vara diffus fotledssmärta vid avtramp.¹
 

Tecken

Inspektion: Svullnad och hematom (som kan gå upp i underbenet).^1,2 
Palpation: Palpera hela underbenet då det är viktigt att undersöka hela fibula vid misstanke om syndesmosruptur.² Palpationsömhet över syndesmosen, som är lokaliserad längre proximalt på utsidan av fotleden än vid lateral ligamentskada.²
Specifika tester:

• Syndesmostest: Klämtest (kompressionstest) diafysärt på underbenet leder till indirekt smärta distalt tibiofibulärt. Tyder på skada på främre syndesmosen.
• Utåtrotationstest: Utförs med knäet i 90° flektion. Undersökaren utåtroterar (lateralroterar) foten, vilket orsakar smärta när tibia och fibula tvingas isär (testar nedre syndesmosen). Ibland kan man notera ökad rörlighet/laxitet i syndesmosen.²
• Stabilitetstest: Stabilitetstest rekommenderas i genomlysning, då man med en klohake försöker dra distala fibula i sidled från distala tibia. Undersökningen kan behöva genomföras i narkos vid kraftig smärta.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal (AP)-, lateral-, vrid- och gaffelbild av fotleden. Även utåtrotationsprojektion. Röntgen av underben bör utföras för att utesluta en hög fibulafraktur.²
Fynd: Se även slätröntgen-avsnittet under översikten Fotledsfraktur

• Utan skada ska en belastad gaffelbild visa:
  • Ingen vidgning av mediala fria utrymmet mellan mediala malleolen och mediala delen av talus.¹
  • Ett tibiofibulärt fritt utrymme < 6 mm (intervallet mellan mediala delen av fibula och laterala delen av proc. posterior tibiae).¹
• På lateralbilden kan man ibland se små avulsionsfragment. Vid kroniska besvär kan man se kalcifikation av syndesmosen eller bakre tibia – kan tyda på syndesmosskada.¹
• Om vanlig slätröntgen är negativ men det finns stor misstanke om syndesmosskada bör patienten genomgå stresstest av syndesmosen (utåtrotationstest och/eller drag med en enkloig hake).¹

 

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan vara indicerat vid svåra akuta fall eller vid kroniska fall. MRT krävs ofta för att påvisa isolerad syndesmosskada.² 

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Syndesmosruptur med lateral malleolfraktur är en instabil skada som måste stabiliseras i akutskedet.² 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Syndesmosskada hos äldre utan fraktur, inkongruens eller instabilitet.^1,2
Metod: Gipsbehandling, utan belastning, i 2-3 veckor. Därefter ortosbehandling som hindrar utåtrotation i ytterligare 3 veckor.¹

• Tibiofibulära syndesmosligamenten läker långsammare än andra fotledsligament, varför det kan vara bättre med mer restriktiv behandling.¹

Operativ Behandling

Indikation: Säkerställd syndesmosruptur (oreponabel diastas och positiva syndesmostester på operation) med eller utan associerad fraktur hos yngre och aktiva individer.^1,2
Metod: Vanligaste behandlingen är skruvfixation, utan sutur eller rekonstruktion av ligamentet, mellan tibia och fibula där 1 eller 2 ställskruvar (syndesmosskruvar) placeras på övre delen av syndesmosen från fibula till tibia.¹ Dock rekommenderas stabilisering av syndesmosen med sutur eller rekonstruktion samt skruvfixation mellan tibia och fibula för att säkerställa stabilisering under läkningstiden.²
Postoperativ behandling: Underbenet immobiliseras med gips eller ortos i 6 veckor. Ingen belastning tillåts under den tiden.¹ Obelastad rörlighetsträning kan påbörjas tidigt efter operation.² 
Uppföljning: Avgipsning och klinisk kontroll efter 6 veckor.¹

• Rörelseträning och successivt ökad belastningsträning rekommenderas efter avgipsning.²
• Skruvarna kan tas bort efter 12-16 veckor efter fixationen.¹

PROGNOS

Prognos

Prognosen är god om syndesmosen stabiliseras och frakturen åtgärdas.² De flesta patienter återfår med adekvat behandling full funktion, men läkningstiden är uppe mot 12 veckor.²