Artros, Subtalär

BAKGRUND

Definition

Artros i det subtalära ledsystemet/komplexet som består av 3 leder:¹

• Talo-naviculära (TN) leden.
• Calcaneo-cuboidala (CC) leden.
• Talocalcaneara (TC) leden.

Etiologi

Primär artros dominerar över såväl posttraumatisk som artros sekundär till inflammatorisk ledsjukdom. Även cavovarus och grav plattfot kan leda till bakfotsartros.² 

• TC-leden drabbas vid alla ledengagerande calcaneusfrakturer. Trauma spelar en stor roll för artrosutveckling även i övriga subtalära leder.¹
• Aseptisk nekros i naviculare engagerar TN-leden.¹
• Felbelastning till följd av fotdeformiteter kan ge artros i alla tre lederna. Vanligast är TN-artros vid långvarig tibialis posteriorinsufficiens och uttalad plattfot.¹
• Obehandlad coalitio kan med tiden ge subtalär artros.¹

Patoanatomi

Subtalär artros ger rörelseinskränkning och ett ändrat gångmönster, då det subtalära ledsystemet spelar en fundamental biomekanisk roll under gångcykeln. Lederna behöver att låsas och låsas upp i rätt stund för att tillåta en jämn och stabil gång som anpassas till underlaget. Mest uttalad rörelseinskränkning ger TN-artros då nästan hela den subtalära rörligheten upphävs.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienterna upplever belastningssmärta och rörelseinskränkning.¹

• Typiskt vid TC-artros är smärta djupt innanför samt bakom laterala malleolen. Dessutom upplever de svårighet att gå på ojämnt underlag.¹
• TN-artros smärtar mest medialt.¹
• CC-artros ger lateral smärta.¹

Tecken

Inspektion: Svullnad i anslutning till respektive led.¹
Palpation: Palpationsömhet i anslutning till respektive led förekommer alltid. Palpationsömhet i sinus tarsi är ett säkert tecken på subtalärt engagemang. Alla tre lederna är delvis förbundna med sinus tarsi men TC-leden ligger i direkt anslutning till sinus.¹ 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen är klinisk i kombination med röntgen.² Belastad röntgen och DT är att föredra framför MRT vid artros.²

Slätröntgen

Indikation: Indicerat initialt.¹
Projektioner: Belastad frontal-, lateral- och vridbild.^1,2
Fynd: Bedömer TN- och CC-lederna. TC-leden är dock svår att framprojicera, framför allt om det föreligger kraftig valgusställning i hälen, varför DT kan vara indicerad.¹

Datortomografi (DT)

Indikation: För att framprojicera TC-leden.¹

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: Sällan indicerat.²
Fynd: MRT kan påvisa ödem vid tidig artros.²

Lokalbedövning

Indikation: En selektiv blockad i genomlysning kan ge vägledning vid osäkerhet om vilken led som är symtomgivande.²

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Tillståndet behandlas initialt med inlägg och/eller hög standardkänga. Vid all subtalär artros har inlägg och ortos ett användningsområde.^1,2 Åtgärder som minskar ledrörelser vid gång minskar ofta artrossmärta i foten.² 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Provas snitialt.² 
Metod: 

• Stöd för det längsgående valvet lindrar vid TN-artros.¹
• Ett gjutet inlägg är oftast nödvändigt efter calcaneusfraktur med TC-artros.¹ 

Indikation: Initialt.² 
Metod: En hög standardkänga med styva skaft kan vara symtomlindrande. Den kan snöras upp när foten svullnar och tolereras ofta bättre än äldre tiders ”fothylsa”.²

Indikation: Kan provas initialt.^1,2 
Metod: Långverkande steroid injiceras i i sinus tarsi.^1,2 Injektion i sinus tarsi har ofta mycket god effekt och är lättare att administrera än en intraartikulär injektion.¹
Utfall: Erfarenhetsmässigt ger kortisoninjektioner ofta lindring vid artros. Effekten av kortisoninjektioner är dock omdiskuterad och evidensen är bristfällig.²

Indikation: Provas initialt.¹ 

Operativ Behandling

Indikation: Manifest artros där patienten kan tänka sig 3 månader i gips och 9-12 månaders konvalescens.²

• Artrostecken på slätröntgen tillsammans med en typisk klinisk bild ger tillräckligt underlag för beslut om kirurgi.¹
• Om artros inte ses på DT bör man ifrågasätta operativ behandling.²

Allmänna principer: Beror på aktuell led och felställning. Vanligen utförs artrodes.² Det finns bristfällig evidens för att någon artrodesteknik eller fixationsmetod är överlägsen andra.²

• Varus­ och valgusfelställning bör korrigeras, och flera leder kan vid behov opereras samtidigt. Komplikationsrisken ökar dock ju fler leder som åtgärdas.²
  • Med TC-fusion kan varus- och valgusfelställning korrigeras åtminstone delvis. CC-fusion vid plattfot kan bidra till att återskapa ett medialt valv, framför allt om bengraft används. Genom förlängning av den laterala pelaren vinklas talus upp i korrekt läge och valvet restitueras.¹
• Artrodes bör generellt sett endast utföras i den led som är artrotiskt förändrad och symtomgivande.^1,2 Trippelartrodes vid subtalär artros bör undvikas om inte alla 3 lederna är engagerade.² Det har framhållits att man inte kan fusionera en enstaka subtalär led förutom TC-leden eftersom det skulle leda till senare artrosspridning. Det finns inga belägg för denna teori utan det får anses vara adekvat att fusionera fritt subtalärt.¹ Vid uttalade felställningar och samtidig artros är dock trippelartrodes att föredra eftersom denna angriper problemet med både felställning och artros.¹
• Preparation av ledytorna, t.ex. uppmejsling eller sågning, är en mycket viktig del av operationen. Detsamma gäller stabil fixation.²
• Bristfällig evidens finns för att packning med ben eller benersättning ger ökad läkningsfrekvens.²

Utfall: TN-leden svarar för den huvudsakliga subtalära rörligheten vilket innebär att denna närmast upphör om TN-leden fusioneras. Artrodes i CC-leden påverkar den subtalära rörligheten i liten grad medan TC-artrodes ger upphävd varus/valgusvackling i hälen, med svårighet att gå på ojämnt underlag som följd.¹
Postoperativ behandling: Beror på aktuell led och teknik. Generellt används 10-12 veckors gipsbehandling, obelastat till en början. Vid arbete där man går och står större delen av arbetstiden kan sjukskrivning ofta uppgå till över 6 månader.²

Operationsmetod

Länk till översikten “Artrodes, Talonavicularled“.

Länk till översikten “Artrodes, Talocalcanearled“.

Länk till översikten “Artrodes, Calcaneocuboidalled“.