Infothet (Barn)

BAKGRUND

Definition

Fötterna pekar medialt i horisontalplanet i viloställning. Tillståndet beror vanligen på en av tre typer av deformiteter:

• Metatarsus adductus.
• Medial/intern tibiatorsion.
• Femoral anteversion.

Epidemiologi

• Vanligt förekommande i spädbarns- och småbarnsåldern.
• Infothet är klart vanligare än utfothet.
• 30 % av barn lider av infothet vid fyra års ålder, medan bara 4 % av vuxna är drabbade.

Etiologi

Det växande skelettet är plastiskt och påverkas av yttre och inre faktorer. Av yttre faktorer kan nämnas gipsförband, sov-, sitt-, kryp- och liggvanor. Av inre faktorer kan nämnas muskelobalans vid hereditära tillstånd. Infothet beror på en av tre typer av deformiteter:

• Metatarsus adductus.
• Medial/intern tibiatorsion.
• Femoral anteversion.

Beroende på Ålder
Under det första levnadsåret	Metatarsus adductus, ensamt eller i kombination med medial tibiatorsion.
Små barn	Orsaken kan vara medial tibiatorsion ensamt eller kombinerat med metatarsus adductus. Kan vara uni- eller bilateralt.
Senare (äldre barn)	Femoral anteversion är vanligast och den är nästan alltid bilateral och symmetrisk.

Relevant Anatomi

• Normalt roterar tibia från 5° inåt vid födseln till 15° utåt i genomsnitt vid maturitet.^1,3
• Femurs anteversion ändras normalt från cirka 40° vid födseln till cirka 20° vid 8 års ålder och 16° hos fullvuxna. Totalt sker således normalt en utåtrotation av foten på cirka 40° i relation till bäckenet under uppväxten.

Patoanatomi

• Ökad anteversionen av femur: Vinkeln mellan transversalplanet genom collum femoris och femurkondylerna är ökad.^1,3 Som resultat kommer femurskaftet att roteras inåt, vilket meför att även tårna pekar inåt.³
• Minskad anteversion av femur: Vinkeln mellan transversalplanet genom collum femoris och femurkondylerna är minskad.^1,3 Femurskaftet roteras utåt, vilket medför att även tårna pekar utåt.³
• Medial tibatorsion (inåttorsion av tibia): Vinkeln mellan en i transversalplanet dragen linje genom tibiakondylerna och malleolerna är öppen lateralt.^1,3 Inåttorsion leder till att tårna pekar inåt.³
• Lateral tibatorsion (utåtorsion av tibia): Vinkeln mellan en i transversalplanet dragen linje genom tibiakondylerna och malleolerna är öppen medialt.^1,3
• Inåttorsion leder till att tårna pekar utåt.³

Differentialdiagnoser

Förutom de vanliga orsakerna till infothet även höftledsdysplasi och cerebral pares.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Föräldrarna berättar att barnets fötter är inåtroterade.
• Barnen snubblar/faller ofta.

Tecken

Inspektion: 

• Om knäna vänds inåt när barnet går finns orsaken till infotheten i låret.
• Om knäna pekar rakt fram när barnet går finns orsaken till infotheten i underbenet eller i foten.
• Graden av genu varum och genu valgum kan mätas genom att mäta interkondylärt och intermalleolärt avstånd.

Diagnostisk Tankegång1,3
Allmänt
Barnet undersök först i gående: Vid en ökad femoral anteversion pekar patella inåt vid gång. Vid medial tibiatorsion och normal femoral anteversion pekar patella rakt fram men hela foten inåt. Vid en metatarsus adductus och i övrigt normala förhållanden pekar enbart framfoten inåt. Observera att man ibland även kan se en blandad bild, t.ex. en ökad femoral anteversion som kompenseras av en utåttorsion av tibia.
Höft
Normalt sett är inåt- och utåtrotationen i bukläge hos barn i stort sett lika stor. Rotationen kan undersökas i ryggläge med raka ben alternativt i bukläge med flekterade knän. Vid ökad femoral anterversion finner man starkt ökad inåtrotation i höftleden, normal abduktion och eventuellt nedsatt utåtrotation.  En inåtrotation på mer än 70° tyder på en ökad anteversion i höftleden. Barnet sitter i omvänd skräddarställning (sitter med underbenen pekande lateralt).
Underben
Rotation i underbenet ses bäst när barnet sitter på en bänk med benen hängande (90° flexion i knäled). Knäna peka fram medan fötterna pekar inåt. Lodlinjen genom tuberositas tibiae ska normalt gå ungefär genom stortån. Den laterala malleolen ligger något bakom den mediala.
Knä
Barnet har normala fysiologiska förändringar i ledaxlarna de sex första levnadsåren. Varusställning är vanligt i 1- till 3 årsåldern. Valgusställning är vanligt i 3- till 6 årsåldern.
Fot
Metatarsus adductus ses bäst vid inspektion av fotsulan med patienten i magläge. Den laterala fotranden ska vara rak. Vid metatarsus adductus ses en konvexitet lateralt och tårna är adducerade. Barnet sitter ofta med en fot eller båda fötterna under stjärten och man ser en mjukdelsuppdrivning dorsolateralt calcaneo-cuboidalt. Klumpfot (pes equinovarus adductus [PEVA]) samt pronerade fötter bör uteslutas.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Kan vara indicerat vid smärta, inskränkt abduktion eller annat avvikande i höftstatus.

Datortomografi (DT)

DT kan vara indicerat före operation för att kartlägga rotationsmönstret.

HANDLÄGGNING

Allmänt

• De olika tillstånden följs regelbundet på barnavårdscentralen (BVC) och därefter av skolsköterska/skolläkare.
• Föräldrar uppsöker oftast läkare av kosmetiska skäl eller för att barnet snubblar ofta.

Icke-operativ Behandling

Indikation: De flesta fall.
Metod: Expektans och information. Ge råd angående sitt- och liggställningar.^1,3

• Man bör förklara att orsaken till felställningen samt att denna spontant minskar och i de flesta fall försvinner.¹
• Inlägg och ortoser har ingen visad långtidseffekt som överträffar naturalförloppet.^1,3

Operativ Behandling

Operation kan vara indicerat i ett mycket litet antal fall kan det vara aktuellt med korrigerande osteotomier av femur eller tibia, dock inte före cirka 10 års ålder.^1,3

PROGNOS

Prognos

Allmänt: Felställningen minskar spontant och försvinner i de flesta fall helt.³
Metatarsus adductus: Spontan remission sker i de flesta fall.
Femoral anteversion: Tillståndet normaliseras spontant före 13–14-årsåldern hos över 90 %.